大凡熟悉中医的人都知道整体观是中医思维的主要特色,但是,多年来在辨证分型论治方法指导下和临床按照西医疾病系统分类的专科模式等因素影响下,致使目前众多临床专家们早已忘记了这一特色究竟如何体现在临床理法方药过程中。闲来得空,选取门诊病案一则加以分析,提出“如何在临床中应用中医整体观思维”、“抓主症与整体观”、“处方大小与治疗目标取舍中的整体观”等三个方面以说明之,目的在于提起更多学者深入关注。【案例介绍】 患者许某某,女,66岁,赣榆县人。初诊(2016-2-29):素有高血压病6年,另查有颈椎病、腔隙性脑梗塞、胆囊息肉、肝血管瘤,去年住院治疗腔梗后,常服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氟桂嗪片、天舒胶囊等药。另诉十多年来半夜子时胸前至胃口疼痛五六分钟,每个月总会发作若干次,是否与冠心病心绞痛有关住院期间未能明确。六七年来常感头痛(后脑及右侧连及眼眶),经常便秘而常服用通便药。刻下:头昏头痛时作,胸痛间发,颈肩后背疼痛,夜寐早醒再难入睡,口干口苦,耳鸣,视糊,盗汗,自汗动则为甚,便秘三日未行,后背皮肤色黑明显,舌苔黄薄腻舌质稍红,脉细滑数。病机总属肾虚肝旺,痰湿瘀热在里,气机郁滞中焦。方用知柏六味地黄丸、黄连温胆汤合下瘀血汤化裁:生地黄30g,山萸肉10g,丹皮10g,泽泻15g,茯神15g,黄柏10g,黄连4g,吴茱萸3g,制胆星10g,竹茹15g,法半夏10g,炒黄芩10g,制大黄10g,桃仁10g,地鳖虫10g,全瓜蒌20g,莱菔子20g,川芎15g,石菖蒲10g,郁金10g,麦冬15g,川怀牛膝各10g,羌独活各10g,威灵仙10g,夜交藤20g,焦三仙各10g。 二诊(2016-4-18):前方服用月余,至今头痛、胸痛、身痛、便秘皆未再发作,口干不甚,汗出不多,夜寐尚安,但见上脘有时隐痛,饮食尚可,舌苔薄白腻舌体稍大,脉细滑。治疗守方继进。前方去麦冬、夜交藤,减竹茹10g,加干姜10g,苏子15g,白芍15g,乌药10g。【辨治体会】 该例患者家在连云港赣榆县海边,地区、年龄因素造成多病杂陈,服用中西药物治疗后血压平稳,但头痛、胸痛、便秘、汗多、失眠等症持续困扰患者,所用中成药显然并不对症。初诊依据四诊信息分析,很难确立哪一个是主症?但从整体分析,确立其基本病机为“肾虚肝旺,痰湿瘀热在里,气机郁滞”并不难,难在如何主次分明的兼顾这些标本虚实问题。所选处方知柏六味地黄丸、黄连温胆汤加下瘀血汤用药总计30味,基本照顾到肝肾阴虚、肝阳偏亢、痰热、瘀热、气机郁滞中焦等诸多问题,选药是更是注意到痰湿郁热中焦脾胃,所以除了黄连温胆汤,莱菔子、全瓜蒌、左金丸等自然选用。六味地黄丸加黄柏乃针对病机之本,而头痛头昏、胸痛等症看似瘀热阻滞在上部之心脑血管,实则属于中医蓄血症范围,选用下瘀血汤意不难理解。所加羌独活、威灵仙、川芎、牛膝等皆为流畅上下之气机所设,后者使得全方效应贯穿于一体。 全方看似复杂,实则上中下三焦、阴阳气血、寒热虚实都得到兼顾的同时,也做到了重点分明。所以药后多年来的痛苦/多个主症皆豁然消失自然而然。相反,如果本病见到高血压、脑梗则用一派平肝熄风之品未必能够取得目前效果。如果按照常规的“抓主症”思路,针对一两个主症用药,选择其中的一个方子把药物控制在10味左右,相信能够解决其一二,未必能够对其四五个方面皆能有效,况且患者远在外地,复诊不便,长期服用力量偏颇的小方必然容易先效后罔,甚至反而出现新的病机偏颇。二诊更加干姜、乌药合白芍、苏子,较初诊温阳之力稍作加强相信继续治疗病情稳定自然而然。从用药层次而言,两次门诊尚未用到水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣等药物,可为今后进一步用药留有余地。【话题延伸】 目前,中医临床有三个与本案相关的话题值得今后学术界展开深入讨论。 一是,如何在临床中具体应用中医整体观思维特色? 中医的整体观,不仅是指“天人相应”更主要是指人之“形神一体”,理应体现在中医辨证与论治、防病与治病的整个过程中。如把患者一个或几个病/症/证放在“一个活着的人”这一整体中则都彼此密切关联,切勿将其分割、孤立对待。古人依靠四诊信息,今人还可有理化检查,无疑都是整体观思维中需要关注的内容。中医整体观思维,就是要从阴阳互根互用、从五脏相关、从气血津液密切联系互为因果来认识病证,在制方选药时注重“人之整体”、“病-证-症之整体”、“药物君臣佐使之整体”。在我看来:稍微复杂一点的病情,如果没有十几分钟到半小时很难以全面真实的掌握其整体病情。那种妄称但凭脉、但凭舌或但凭望诊一项两三分钟处方便确立——典型的“相对斯须便处汤药”,其疗效究竟如何不得而知。又有凭疾病诊断、凭自己学术流派用药者——如见高血压病则天麻钩藤饮镇肝熄风汤、见冠心病则血府逐瘀汤、或自诩为扶正之脾胃派则无论患者饮食二便如何便处以健脾和胃方。某院士曾介绍他在某中医药大学附属医院神经科查房时遇到一位七八十岁高血压病老人,该科主任给予天麻钩藤饮和多种降压药治疗中未效,院士望闻问切四诊之后,考虑患者面浮脚肿、舌苔白腻舌体胖大、食欲低下、懒动懒言等症,改用四逆汤加味治疗迅速获得上佳疗效,为此提出目前中青年一代专家已经不再明白什么是中医的整体观和辨证论治了,提出今后的中医教材应重点以“淡化分型,突出病机”来教材改革。又如不少虽然是久病、重病患者,但饮食正常、大便不溏、脘腹不胀、苔脉不虚,不少”补土派的专家“依然给予健脾和胃为主处方用药,解释为扶正留人、扶正以祛邪,令人莫名其然,此类似徐灵胎曾谓“盖愚人之心,皆以价贵为良药,价贱为劣药,而常人之情,无不好补而恶攻。故服参而死,即使明知其误,然以为服人参而死,则医者之力已竭,而人子之心已尽,此命数使然,可以无恨矣。若服攻削之药而死,即使用死,即使用药不误,病实难治,而医者之罪已不可胜诛矣”。目前临床所见的问题其实与古人所见已有很大区别,比如理化检查结果与疾病诊断,年过五六十岁的人体检发现五六种甚至十几种疾病的情况在门诊颇为普遍,这一变化造成对古人基于中医四诊信息施治的思维方法是否继续坚守及其与传统中医整体观、辨证论治、辨病论治等关系如何把握等一系列问题的理解发生了严重曲解,正是多年来围绕中医整体观、辨证论治观问题讨论见仁见智、分歧多多的关键原因。二是,抓主症与整体观。 按照张仲景的经验,刘渡舟先生等多位名医倡导抓主症,然后又有部分伤寒家提倡方证相应论治思路。其实,二者在历代医家都有具体应用,只不过没有明确表述而已。关键的问题是,某个主症在患者复杂多变、或显或隐的症候群中的整体上处于怎样的位置?主症是否真实、全面反映患者一个或多个疾病状态下的关键病机或者基本病机?如果患者症候复杂多变,如何确立哪一条是主症?解决了主症一定有益于整个人体或病情吗?在我看来:单一或简单情况下则如此,复杂情况下则并非如此;常”则如此,但“变”则并非如此——如:患者的主诉未必是主症,主症未必只有一两条,不少时候还需要舍弃主症而从脉或从舌象;常常一个患者半天之内会到好几个科室去求治而有不同的主诉及主症,相应的专科专家会依据主症开出不同的处方,令患者无所适从;“无证可辨之际还需要辨病或辨析病因或者辨析体质。而体质归类,往往一个人不能简单地归属于一种类型。此外,次症以及潜在的症候未必不是反映病机的关键,这在前人比如《名医类案》、《续名医类案》中多有佐证。 在临证过程中时时刻刻都要将整体观落实到每个环节,在门诊围绕搜集、甄别患者的四诊信息每每会花费不少时间,往往能够发现患者就诊的主诉并非一定是主症,而且主症并非单一者良多,许多患者认为的不重要的症状体征反而能够影响我对病机分析、病情把握和处方用药的决策思维。三是,处方大小、治疗目标取舍中的整体观。 经常有不少学者以处方小而自诩、同时鄙视临床中的大处方——的确有不少大处方令人感觉杂乱无章——大处方的存在有其临床疗效的价值所在。其实,仲景之经方的特点是“当大则大当小则小”而为“医圣”——在于其方法度/规矩之谨严,叶天士常用6~8味药物而为“神医”——在于其方既平淡又神奇、既丝丝入扣又灵活多变。 至今对处方大小的争议每多停留于表层的认识,缺乏深入系统的论证,许多论者喜欢断章取义自说自话。从处方历史而言:一方面,仲景方每多药味少、药量大,晋唐宋金元医家每多药味多、药量小,当然后者也不乏小方——如陈延之之芍药地黄汤(即孙思邈之犀角地黄丸)、《和剂局方》之二陈汤、东垣之滋肾通关丸、丹溪之越鞠丸等等。另一方面,若说复法配伍,仲景经方大部分都是复法配伍,其中或为大方或为重剂,后世,唐宋、金元以降历代诸家则又不乏复法大方。关于基于复合病机的复法制方之道,我在其他文章中已有详述,在此不再赘述。 在我看来,确立处方之大小与治疗目标之取舍都必须蕴含整体观思维,对此看似一目了然实则许多人似是而非。一张处方形成之后,这张处方的功效即基本确定,患者服药之后,能够实现怎样的治疗效果,是解决了当前一个主症或多个症状的问题,还是解决了一个或多个疾病的问题,亦或解决了患者一个或多个理化检查指标的问题,更还是实现了患者生命长度与质量更为理想的问题,更有一张处方能够服用多久的问题,等等,这些环节之间并非线性关系。这些不同的治疗目标能否实现,一定与当前处方用药有很大关系。因此,处方大小不是关键,关键的是处方之后能否实现预期的更多的治疗目标。而治疗目标有近期目标和远期目标、单一目标和综合目标之别,医者需要随时对这些治疗目标准确分清多病杂陈状态或复杂病症复合病机中的标本主次、轻重缓急而应分别次第对待,有时候这些治疗目标只能有所取舍择其一二对待,有时候又确实有需要多靶点多环节综合全面应对而随机制方,这些,无疑需要用更高更全面的整体观思维,正因为此,处方大小不能胶着对待而要活看的问题。 曾遇到一个“多发性神经内分泌瘤(CT检查提示甲状腺、肝、胰、输尿管、左肾实质、胸骨、膀胱多器官病变)”晚期患者,南京、杭州的几大医院均认为其生命就在旦夕,来诊时患者以尿血、尿痛、腹痛、便秘为主,尿血鲜红而疼痛自然是主症,处方以犀角地黄汤和桃核承气汤治疗,两服药后尿血、尿痛、腹痛即得以消除——疗效令其亲属惊奇不已,但此虽临时解决了其主症,却并没有治好其病而留住生命,如此抓主症与治疗目标之间的关系,令我反思良久。
有位哲人谓我:“惟有中医理论自身内在固有并且先进的自然规律才是中医科学最强有力的生长点。任何失去了内在生长点的科学都是绝对不可能继续发展的——无论给予多么丰饶的土壤!”那么,究竟哪些才是中医理论自身内在固有并且先进的“道”?自《黄帝内经》以降,古今中医文献几数万部,所寓中医理论相关知识概念术语的数量繁杂、内涵多歧。立足于文献学角度进行“辨章学术,考镜源流”的意义自然不言而喻,但其所呈现出来的许多重要概念术语仍将始终处在百家争鸣、见仁见智、各说各理甚至以讹传讹的怪圈之中,所呈现出来的中医理论体系框架无疑仍然将是鱼龙混杂,令人莫衷一是,容易表现出仅仅是“文字搬家”而已。一部《伤寒论》虽注家过百但孰是孰非孰优孰劣始终是千古不解难题,如此,中医理论体系似乎永无完善与成熟之日。在我看来,古典中医学中基本的或核心的理论知识原本是有限的,如果立足于经典中医的认知思维与方法,以服务于临床为目标,在全面系统梳理、精心提炼的基础上,自上而下,重新构建一种崭新的中医理论体系知识框架,学医者只需掌握这些核心的基本的中医理论知识概念内涵及其逻辑关系,便可以实现“执简驭繁”,在临床具体应用时做到“知常达变”,便可有效的服务临床,即所谓“道在于一”、“大道至简”,又所谓“至道在微,变化无穷”。我想:中医理论自身内在固有并且先进的“道”首先是整体观认知思维,即中医学认识和把握世界万物和人体健康或疾病状态的基本特点是天人一体、时空一体,通过“言气彰物”,以气之天道统一认识人体之道。在此基础上辨证论治的特色方法,本质上在于“疏其血气,令其调达,而致和平”,调理气化恢复人体整体上阴平阳秘的和谐状态,后者的切入点则是多种多样的。1.1气为一元中医之“气”,是《黄帝内经》以及后世全部中医理论知识体系中最为重要的概念,从气交、气立、气化、精气、元气、宗气、卫气、阴阳之气、五脏之气、气血津液之气、经络之气,到六气、病气,以及正气与邪气等,其核心在于“气为一元”。气一元论与阴阳学说和藏象之五行学说等共同构成了中医整体观的认识论基础。只有明确了《黄帝内经》中 “气”的概念和分类及其演变过程,才能更好地理解中医整体观。(1)人之本在于天地合气先秦时期的先哲们认为气是构成万物的本源,包括人在内的世界一切有形之物都来源于气。如《荀子》谓:“人有气,有生,有知,亦有义,故为天下贵也”,《庄子》言:“人之生,气之聚也,聚则为生,散则为死”。《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成”、“天地合气,命之曰人”。北宋张载《正蒙》中指出:“凡可状皆有也,凡有皆象也,凡象皆气也”,认为气是一切独立于人类意识之外的客观实在的现象。进而认识到:人与环境及其各自要素之间都是一个有机联系的整体,人的生、长、壮、老、已是一个连续的生命过程,一切生命现象都是构成人体之“气”的气化运动的结果。如《黄帝内经》把自然界凡是能发生变化的物质都加以气字,同时以阴阳作为分类,如“清阳为天,浊阴为地”(《素问·阴阳应象大论》)、“天地合气,别为九野,分为四时,月有小大,日有短长,万物并至,不可胜量”(《素问·宝命全形论》)。并提出正是因为天地阴阳之气相互交感、升降相因,才有包括人体在内的万物之气的时空变化:“上下之位,气交之中,人之居也。故曰,天枢之上,天气主之;天枢之下,地气主之;气交之分,人气从之。万物由之,此之谓也”、“升已而降,降者谓天;降已而升,升者谓地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣”。(2)气为一元论应用于中医学是古人最为重要的理论创新气为一元,源于《周易》,太极图即寓含此意,据此景象,形成不同的认知视角,如气一分为二而有阴气阳气之分,也可以一分为五而有五脏之气,也可一分为六而有精、气、津、液、血、脉之气,也可以有一分为六而有六经之气化,等等。中医学对人体健康与疾病状态的认识,从生理到病理,从辨证到论治,从中药药性的辨识到中药治病原理等,本质上都是以“气”相关理论为核心,其他概念术语皆是对“气”的进一步细化、分类、分解或发挥。气一元论,强调的是天人一体、时空一体、人身一小宇宙等认识世界的整体观,是从气本原论或本体论的角度阐明了整个物质世界的统一性,即由气产生的宇宙万物是由共同的基质构成的,宇宙之时间与空间的变化不过是万物之气的变化而已。天地万物俱秉一气,自然之气与人体之气以同类相从、同声相应、气同则合等方式相感、相应、相化,不仅将人与自然、人之形与神、人之四肢百骸、人之正气与病气等都联系成一个有机的整体,也是中医采用草木药石治病的原理所在。(3)中医理论中有关“气”的分类根据一身之气的来源、组成、分布、功用等来划分,中医有真气(元气)、宗气、营气、卫气、精气、血气、水谷之气、五脏六腑及经络之气等不同。《灵枢·决气》谓“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”。真气由先天之元气、后天吸入之清气组成。依据真气的分布部位不同而有不同的名称,如:在上焦者称宗气,在中焦者称中气,在下焦者称元气;营气是由水谷精微之精华部分化生,运行于经隧或脉中的气,与运行于脉外的卫气相对;一身之气分布于脏腑经络即为脏腑经络之气,脏腑之气是活力很强、运行不息的极精微物质,是推动和调控脏腑功能活动的动力来源,此气的状态可以相关脏腑功能的盛衰与否来判断。如果人体“一元之气”的不足,则称为“气虚”,但《黄帝内经》所言“气虚”的含义有真气虚、宗气虚、脏气虚等不同。如或言“恬淡虚无,真气从之”、“真气者,所受于天,与谷气并而充身也”,又言“气海不足,则气少不足以言”、“贯心脉而行呼吸”,又或言“气虚形虚”、“形弱气虚”、“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”,又言“气虚身热,得之伤暑”、“气虚者,寒也”、“身体日减,气虚无精”、“所谓气虚者,言无常也”。此外还言“气虚者,肺虚也……余藏皆如此”,由于五脏化气入经脉,阴经经气贯入五脏,且“阴受气于五藏”(《灵枢·终始》),故脏气虚时,藏精起亟不足,阳气则往往有余,此正《素问·方盛衰》所谓:“此皆五脏气虚,阳气有余,阴气不足,合之五诊,调之阴阳,以在经脉”,后者乃是气虚发热之理。这些“气虚”所指不一,显示除“气为一元”之“一身之气”外,其他所言具体之气则具有层次性,“气虚”有广义和狭义之别。值得注意的是,至今,中医理论中各种“气”的概念在概念内涵的逻辑上仍有许多争议之处,如对于精虚、血虚、津液不足、气虚、阴虚、阳虚等“六虚”所指如何,山东孙广仁教授提出:“目前的教科书中,此六虚的概念较为混乱,或内涵过大而不确切,或相互包含而有悖于逻辑。如将精虚、血虚、津液不足当作阴虚而将气虚当作阳虚,或硬将阴虚与气虚并称为气阴两虚,将阳虚与气虚并称为阳气亏虚,或将精气两虚、气血两虚、气津两虚当作阴阳两虚,或将气津两亏当作气阴两虚等等”。(4)气化学说是“气为一元”的理论核心气化是指气的运动变化,基本形式是升、降、出、入。《素问·举痛论》提出:“百病生于气也”,后世医家常把此“气”是指自然界之六气亦或是人体之病气混为一谈。其实,无论外感六淫能够引起人体气化异常外,内伤七情等各种因素都可引起人体之气化异常,气化过度或气化不及,精气神、气血津液、五脏六腑经络之气升降出入紊乱或过胜或不及或障碍,都可导致疾病。《黄帝内经》强调既要“司外揣内”又要“司内揣外”,通过取类比象,《素问·至真要大论》谓“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也……审察病机,无失气宜,此之谓也”,此所言六气,皆非病因之气而是病机之气,是人体患病之后邪正交争过程中呈现出来的一种疾病状态,是以自然之六气比类人体之病象,前人据此建立了气化论的疾病观,人体之气与自然之气一样,气化正常则为生理异常则为病理,并且都具有《素问·五常政大论》:“化不可代,时不可违”、“无代化,无违时,必养必和,待其来复”等特点。中医养生之道还是治病之道都要“各从其气化也”,其理仍在于“气为一元”。《素问·六微旨大论》开篇即有:“夫子数言谨奉天道……天之道可得闻乎?……此因天之序,盛衰之时也”,更有谓:“气有胜复,胜复之作,有德有化,有用有变,变则邪气居之”。“夫物之生从于化,物之极由乎变,变化之相薄,成败之所由也。故气有往复,用有迟速,四者之有,而化而变,风之来也……成败倚伏生乎动,动而不已则变作矣……出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏,是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降,化有小大,期有近远,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。故曰,无形无患,此之谓也”,细致的揭示了生命之气升降出入的基本规律。气的升降出入无器不有,所不同的只是“有德有化,有用有变”、“气有往复,用有迟速”、“化有大小,期有近远”。同一层次的气可相互渗透,相互转化,相互通应,相互影响。同为一气,其异常的盛衰变化又可以导致疾病,而为“病气”。故所谓“气有余便是火”强调的是气盛或气机郁滞皆易化火,“气不足便是寒”则强调的是气虚(包括阴气和阳气两端)则阳气不达之处必有寒气产生。(5)以“气为一元”理论指导临床辨证论治以“气”为切入点进行辨证论治,通常依据气化理论。如《伤寒论》所言乃六经气化,藏象学说所讲乃脏腑气化。金元刘完素以气化立论,倡导五运主病和六气主病乃重视“玄府”和水火升降说,李东垣以脾胃为人体气化之中枢立论的同时还重视风木肝气在气化调节过程中的关键作用,朱丹溪从“万物同此一气”领悟到“故气开亦开,气浮亦浮,气降亦降,气沉亦沉,人与天地,同一橐龠”而有气血痰郁诸论,明代孙一奎把气化的动力归结为人身命门所藏之原气,张景岳发出“行医不识气,治病从何据……所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气,但所贵者,在知气之虚实,及气所从生耳”的感叹,黄元御把“一气周流”、“气郁为病”作为六经气化的基本生理和病理特征,缪希雍临证重视气机升降而有降气以降火等法,叶天士娴熟应用脾升胃降等脏腑气化理论于临床,以上诸贤皆能独窥医理,用之于临床皆能效验。2、以“气为一元”为核心辨证论治的切入点多种多样古今中医辨证论治方法多种多样,如图所示。在我看来,其间的差异在于切入点不同,尽管切入点可以不同,但之后都要回到气为一元之整体观则为相同。2.1以“气分阴阳”为切入点进行辨证论治(1)阴阳概念的形成《易·系辞》:“易有太极,是生两仪,两仪生四象……”,太极为派生万物的本原,气生两仪,两仪即阴阳,阴阳生化四季,而万物生。阴阳和合之象乃为一元之气。《灵枢·阴阳系日月》曰:“阴阳者,有名而无形”。《阴阳应象大论》提出:“阴阳者,天地之道也,……变化之父母,生杀之本始”。一元之气分为阴阳二气,是采用两分法认识人体之气的属性,是古今中医认识宇宙和人体并将之应用于指导临床实践最多的一种思维方法,阴阳与气的关系是认识论与本体论的关系,既然气分为二则为阴阳,当然也可以为寒热或虚实,若按气在人体所处的位置而言,则可以分为表里。所以有人提出:“阳或阴,仅是说明事物和现象的属性,自身没有具体的结构和功能”。(2)阴阳学说的临床应用人体之气的气化,首先是阴阳二气之间的矛盾运动,着眼于探讨对立双方的动态变化规律,既包含了形式逻辑又体现了辩证逻辑的思维方法。包括《道德经》在内,这种思维方法在古代东方文化中广泛应用,张景岳提出首辨阴阳两纲,再辨寒热虚实表里六纲,即寓此意。《伤寒论》的八纲辨证即是对《黄帝内经》阴阳学说上升到逻辑思维的形式,将理论与临床结合,确定了八纲辨证的规范和六经气化理论的具体应用程式。阴气与阳气共同成为人体之一气。由于人体之“气”又可细化分类为多个层次的具体之气(狭义之气),每个层次都有阴阳之分,所以五脏之气有五脏阳气与五脏阴气之别,如将一身之气分为“精、气、血、津、液”三者,则气(狭义的气)属于阳,精、血和津液则属于阴。如从形与神两方面解读人体的话,则形属于阴,神属于阳。由于阴阳之间具有互根、互用、互相转化等关系,因此,临床在应用阴阳学说进行辨证和论治过程中决不能只顾其一端,当然,人体生命的标志在于有阳气,有了阳气才有了生命力,重视阳气自然是必要的,但如因此置阴气而不顾,也非真正理解气为一元、气分阴阳的本意所在。从广义“气”包括阴气和阳气,气虚应该是阴阳两气的俱虚,或者以某一种为主的阴阳两虚。因此,气虚与阳虚、阴虚等概念之间并非是轻重或包含的关系,阴阳失调的本质在于气机升降出入的失调,气虚理应包括阴阳两个方面的不足,阴虚强调的是物质层面的不足,阳虚强调的是功能状态的低下。阴不足无以充实阳气,必然表现出气虚的征象。如气虚无寒象是由于阴和阳俱不足的低阈平衡所形成,如气虚有寒象则是以阳气不足为主要矛盾的征象,气虚有热象则是以阴气不足为主要矛盾的征象。如果在此基础上理解后世医家如朱丹溪的“阳常有余阴常不足”和张景岳的“阳非有余阴常不足”论点的话,二者所说皆是基于临床事实所言,惟所处角度不同而已,正如尤在泾所言:“丹溪之所谓阳有余、阴不足者,就血与气言之也;景岳之所谓阳不足、阴有余者,就神与形言之也。形神切于摄养,气血切于治要,各成一说而已矣”。对于李东垣“阴火论”或清暑益气汤方义的理解也就变得简单明了了。进而,现代中医教科书上常说“气虚为阳虚之渐”,实际上不符合《黄帝内经》之旨。目前临床不少肾虚证在补肾的同时往往加上参芪等补气药物,也表明了补肾之阴阳之气与补气是两个不同的概念。2.2以五脏之气为切入点进行辨证论治从时空而言,气又可分为四时之气、五脏之气,四时应五脏。如果说五行学说中的木火土金水绝非仅仅是物质分类,那么“藏象学说”中的五脏更是寓有人体功能及时间属性分类,《素问·玉机真脏论》云:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜”,既指出五脏是由“一气”分为“五气”而成的一个整体,又说明其间具有彼此相通、互相迁移流动的特性,单用脏腑形态或单用功能阐释五脏都难成其说,明晰藏象学说的这种时空二重性和功能与脏器二重性,是解决三千年来中医人困惑、争论的关键所在。《黄帝内经》将一个完整的人体(人身一团气,气为一元)分为“十二官”,在此基础上形成以五脏为核心的藏象学说。应首辨五脏,五脏各有阴阳气血津液,由五脏连及六腑,但始终不能离开“五脏本于一气”这一基本原理。所以,不仅“五脏六腑皆令人咳”,五脏六腑也皆令人喘、五脏六腑也皆令人失眠、五脏六腑也皆令人泄泻等等。也正因为此,后世如《圆的运动中医学》提倡肝与肺、脾与胃和心与肾三对脏气升降理论原理,将之应用于临床诚为要旨。因此,在我看来,无论强调先天之肾气还是强调后天之脾胃之气,亦或无论强调百病皆生于气之肝气的重要性还是强调心为君主之官或肺主一身之气等等,所区别的只是所看待人体五脏之气的切入点不同,其间无论如何争论,也皆需要回到“五脏本于一气”这一整体观原理上来,才能从根本上实现人体阴平阳秘状态的修复。换言之,唯有掌握五脏六腑的整体观,才可能使得脏腑辨证方法得以充分实现其优势所在。2.3以“气血津液”为切入点进行辨证论治从构成人体基本物质而言,《灵枢·决气》“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳”,鉴于精和脉各有其特殊内涵,目前一般将“气血津液”作为构成人体的基本物质,其间的关系是“气为血之帅、气为津液之帅,津血同源”,气属阳,血津液属阴。明了三者之间的整体观内涵,便容易解读近现代名医强调“痰瘀同源”、“痰瘀相关”等理论假说,也就容易解读“百病皆生于于气”强调以气为中心的辨证论治的切入点的本质在于调气便可调理血与津液。人之精气分布于五脏,脏气化生气血津液,无论外感还是内伤,既病之后必然引起气血津液三者的气化异常,所以,古人称久病入络、怪病多痰、久病多虚等看似矛盾的假说其实都是自然而然的正确道理,张仲景对大黄蛰虫丸的解读强调了五劳七伤皆可致瘀的道理正在于此。因此,以气血津液为切入点进行辨证,与脏腑辨证和八纲辨证本质上都密不可分。不少人尤其重视“气血辨证”,其实气血津液三者之间密不可分,此处的气血既有人体基本物质构成的内涵,也有疾病深浅的病位内涵,后者尤以卫气营血辨证为代表。2.4以六经气化为切入点进行辨证论治将人体之气,在一分为二(阴阳)的基础上,进一步再一分为六(六经,三阴三阳)即以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领,便是六经辨证。六经的概念源于《黄帝内经》,但六经辨证方法则由张仲景所创,是历来中医诸多辨证方法中最具争议的一种,尤其对六经辨证的六经所指为何却分歧多多,如有认为六经为《黄帝内经》中的经络之经,也有人认为六经系指病类或系指病证之分野及部位或系指六经气化等,见仁见智。但这些争议皆并未影响六经辨证方法对临床的指导价值,可见不同辨证方法不过是中医辨证过程中切入点的视角不同而已,所谓“医者意也”,无需对其过分强调统一也永远无法统一。无疑,以六经为切入点把握病证,是医圣张仲景给于后人一种崭新而完整的一种“治病求本”的视角及其运用方法的示范。无论外感内伤,在把握六经不仅不能离开经络学说,还必须认识到六经作为一个整体,不能将六经中的任何一经割裂开来单独对待抑或陷入六经之中而不能自拔,同时还必须着眼于阴阳虚实寒热表里之八纲,还必须兼顾于脏腑甚至卫气营血或三焦,多层次进行辨析病机之演变,才能提高临床疗效。2.5以病气(病邪)为为切入点进行辨证论治一部《黄帝内经》所言无非正气与病气两端而已。病气有时称为“虚邪”,强调的是因虚感邪或因虚邪生。周仲瑛教授提出“病机十三条”即寓此意。病邪(病气)辨证不同于病因辨证,中医学中的病因不同于病气(病邪),后者实为病机概念中的病理因素。古今中医文献中常把二者混为一谈,这与当今人们把病因、病机、证、症、病五者之间的关系混为一谈本质上属于一个道理,如我认为有人将结石或燥矢等作为病机实则有误而应为病因或病来看。显示出中医理论中尚有许多基本概念内涵在逻辑上混乱不一,由此带来的问题是显而易见的。如从病因而言,有外感六淫与内生五邪之别,有内因外因不内不外之异。其实,所谓的内生五邪已非病因而是病机,即使外感六淫致病,辨证论治的对象未必是外感六淫,而是六淫进入人体之后,邪正交争过程中的病机,因此,古今许多学者强调审因论治的本质是审机论治,审证求机、辨机论治才是中医学辨证论治过程中的的核心思维方法。如从病邪(病气)而言,病邪之间并非孤立存在而致病,其间互为因果、互相影响、相互孳生与转化,彼此兼夹,复合为患。对此,古今文献亦有大量论述(详见本书“周仲瑛教授复合病机论初探”、“复合病机转化理论”等篇)。从病邪(病气)作为辨证论治的切入点,进一步的视角很多,比如可以燥湿为切入点,可按当今盛行的血瘀为切入点,可以气机郁滞为切入点,可以毒为切入点,可以火热为切入点等等,但有了切入点之后,进一步的病机分析则有回归病气网络这一整体,全面探究病气(病邪)在人体疾病过程中与正气之间的因果标本轻重缓急关系,藉此才能恰当的确立治法与方药。3、结语有学者提出:确定性是人类认识,尤其是科学认识追求的目标,但随着科学技术的深入发展,人们发现不确定性才是世界的本来面貌。生物变异的偶然性和随机性,说明人体生命运动和疾病变化中存在着大量的不确定性。中医采用不同视角和不同的切入点形成了不同的辨证论治方法,本质上是针对人体复杂多变的生命状态,在不确定性中把握生命和疾病运动变化的规律。尽管,中医病机的内涵颇为丰富,但核心是胡镜清所言“病机即病之机要,是疾病发生发展之枢机”、张景岳谓:“机者,要也,变也,病变所由出也”。本文则认为所谓病机,是指以中医的视角和思维方式认识从健康到疾病状态发生发展的机制,气为一元与阴阳、藏象、气血津液、六经等学说共同构成了中医整体观的认识论基础,以其中所寓有的病机理论为核心构建辨证论治新体系是整体观思维的必然选择。本文以气为一元为核心,从整体观出发,基于正气之四时五脏阴阳气血津液及经络的一体观,旨在最终构建以人体之气的波动为核心的病机辨证网络,基于病气(病邪)构建“病气相因,复合病机辨证网络”为目标 ,以期实现中医理论核心知识的提纲挈领。作为抛砖引玉,或有益于同道之感悟中医,或对未来构建一种崭新的中医理论体系有所添加,敬请同道贤人指正。
每次门诊,总是能够遇到一些前来就诊的患者满口都是中医术语,什么“我是阳虚体质请您帮我调理调理”、“我肾虚的严重吗”之类。每遇此,我总会想起“郁证难疗”一文中的那位病人——看来通过网络、电视等媒体自学一些中医知识便勇敢的给自己开方用药的“病人”在当前社会中并不少见!就在最近,欣然看到国务院办公厅发布《中医药健康服务发展规划(2015-2020年)》,极少在微信平台上发言的我竟将该规划转发到微信上。其实,一直以来,早就想对广大患者朋友说些什么,在此,不妨杂谈几句。1、从徐灵胎医话说患者求医之误区人们养生保健或病人求医疗病,常有许多误区,自古有之,在当今社会则更有甚于古人。古代许多名医专著对此多有论及。又以清代名医程钟龄《医学心悟》开篇即写出“医中百误歌”为著,其中“病家误”十二种,用诗歌的形式做了阐述(附后)。无独有偶,另一位更大牌的名医(也可称为清代中医评论家)徐大椿(徐灵胎)则在《慎疾刍言》谈到如何“延医”、《医学源流论》谈到“病家论”,前者提醒患者求医要慎之又慎,后者指出病人求医过程中的常见十种误区,在徐灵胎看来:“天下之病,误于医家者固多,误于病家者尤多。医家而,易良医可也;病家而误,其弊不可胜穷”。所以,“疾病为生死相关,一或有误,追悔无及。故延医治病,乃以性命相托也,何可不加意慎择!如无的确可信之人,宁可不服药以待命”。徐灵胎总结出清代的病人求医过程中的十种误区:(1)遥不问医之高下,即延以治病(比如认为京沪或省中医院大中医院的所有中医大夫的水平肯定都很高,有些病人糊涂到只要是北京的医生水平都很高——所以不少中医跑到北京去开诊所或承租门诊欺骗的都是外地人);(2)有以耳为目,闻人誉某医即信为真,不考其实(比如认为既然都能够上了养生堂、万家灯火栏目或为院长主任的中医水平肯定很高);(3)有平日相熟之人,务取其便,又虑别延他人,觉情面有亏,而其人又叨任不辞,希图酬谢,古人所谓以性命当人情(比如认为病人之间推荐的中医水平肯定可信,能看好他人的病也一定能看好自己的病);(4)有远方邪人假称名医,高谈阔论,欺骗愚人,遂不复详察,信其欺妄(比如不少在医院内部同事之间的名声并不怎样的中医但外地病人趋之若鹜);(5)有因至亲密友或势位之人,荐引一人,情分难却,勉强延请(网络时代的今天涌现出许多患者之间的QQ群、微信群之类比之更有甚者);(6)更有病家戚友,偶阅医书,自以为医书颇通,每见立方,必妄生议论,私改药味,善则归己,过则归人(目前盛行的某些学派,习惯用某些少量的几味药物或偏方或经方等“执方索病”者,即属于此类。这些人自以为深得中医精髓实则只是掌握了博大精深的中医理论与临床之一隅,执此一隅应对万变之病证,必然往往走向偏门,危害非浅);(7)或各荐一医互相毁谤,遂成党援,甚者各立门户,如不人己,反幸灾乐祸,以期必胜,罔顾病者之死生(无偏不成派);(8)又或病势方转,未收全功,病者正疑见效太迟,忽而谗言蜂起,中道更改,又换他医,遂至危笃,反咎前人(不少患者选择医生朝三暮四,有效没有随机更医之类);(9)又有病变不常,朝当桂附,暮当芩连;又有纯虚之体,其证反宜用硝、黄;大实之人,其证反宜用参、术。病家不知,以为怪僻,不从其说,反信庸医(明清以前有钱人家请医生往往同时请来三五位甚至更多,同时会诊,但最后决定权在病人家长/亲人,此时虽说病人的取舍很难,在座的医生其实也很难!);(10)又有吝惜钱财,惟贱是取,况名医皆自作主张,不肯从我,反不若某某等和易近人,柔顺受商,酬谢可略。扁鹊云:轻身重财不治(比如不少病人常以医生挂号费的多少来判断中医水平高低的新标准,所以据说京沪都有一些三十岁左右的年轻中医“坐堂”时的挂号费达400元甚至更高,但求愿者上钩!)”。患病之后,究竟如何求治于医生?徐灵胎谓:“然则为病家者当何如?在谨择名医而信任之。如人君之用宰相,择贤相而专任之,其理一也。然则择贤之法若何?曰:必择其人品端方,心术纯正,又询其学有根柢,术有渊源,历考所治,果能十全八九,而后延请施治。然医各有所长,或今所患非其所长,则又有误。必细听其所论,切中病情,和平正大;又用药必能命中,然后托之。所谓命中者,其立方之时,先论定此方所以然之故,服药之后如何效验;或云必得几剂而后有效,其言无一不验,此所谓命中也。如此试医,思过半矣。若其人本无足取,而其说又怪僻不经,或游移恍惚;用药之后,与其所言全不相应,则即当另觅名家,不得以性命轻试。此则择医之法也”。这十种误区和求医注意事项,虽然是徐灵胎写于300年多之前,可于当下,仍然普遍存在甚至有过之——更有中西医之间的取舍与纠结、更有网络信息社会所带来的中医科普宣传的利弊所致。2、中医科普之现状所谓科普,自然是将科学知识普及到百姓之中,以利众生(比如过去的“破除迷信”之类)。但是,与其他自然科学不同,医学尤其是中医学除了科学性的一面,更有文化、人文、思想、哲学的另一面。自然科学知识的普及尚且需要时间、耐心和方法(至今国内外仍然存在打着科学的幌子骗取钱财草菅人命的事例举不胜举——后者未必都属于愚昧的范围——何为“科学”往往难以界定,许多被称为“科学的疗法”往往又被另外一些科学家(或随着时间与临床的检验之后)斥之为非科学、伪科学)。自然,中医知识的普及更需要这些。好在,中医本来就根植于我国的百姓之中,刮痧疗法在《刮痧》电影中遇到的困境在国人中间则不成问题;产后坐月子在西方看来不可理喻,但在当下的婆媳之间则依然是理所当然——一些“产后中风”患者的表现甚至超过我能想象的程度!有人认为这是传统愚昧的风俗,我想必不尽然——一方水土有一方人情世故,东方饮食文化到了西方人未必行的通,西方饮食习惯到了东方必不可行,这些不仅仅是风俗习惯问题,也不仅仅属于思想意识层面的问题,而是早已扎根于东方人的身体细胞甚至基因之中,一旦被人为的改变,必然引起新的身心问题,关键还是要辩证的看待这些。进而想想为什么西方人、日本人学中医何以很少能够达到上乘水平我想根本原因还是传统文化根基的厚薄问题。当下,社会处于一种国泰民安状态,人们对自我健康(生命的质量)和寿命(生命的长度)的需求有了更高的层次。由于网络、电视养生节目、科普专著等的普及,再也不是张仲景所忧虑——“怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外,而悴其内,皮之不存,毛将安附焉……痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂”——的那么一种时代了,中医在当下已经呈现出另外一种科普境况——可以看出目前是哪些人走在中医科普的前台及其后果如何?(1)“神医”大行其道。极端的诸如张悟本、马悦凌、李一道长等一帮神医们不断地走进人们的视野——哪一个都不是空穴来风而是有着某某著名科学院或中医大学或某某著名媒体炒作的背景?哪一个不曾迷惑了在其他领域可能还是名声显赫的人物?这类人多是自学中医加上媒体推动而成名。(2)名医多如牛毛。如众多的“御医之后”、“某某传人”、“某某大家”们争先恐后的在电视节目上向公众输送其养生防病治病理念——越是“剑走偏锋”(什么汉唐医学、经方派、扶阳派、脉学派之类或者一些中医打着儒道释的幌子来普及其个性化了的偏到极端了的“中医”)的专家教授越能够得到公众的欣然接受——百姓所能迅速接受的正是这些“偏方”,看看这些哪怕只是一个退下的厂医或哪怕在其原单位被同事看来医教研三不起眼的人或者诸如在其他领域一事无成反过来转行读了几年中医书也敢去解读《黄帝内经》等经典以至于患者趋之若鹜,京城有位曲某某(网上的介绍是:著名中医文化专家,健管家)不过是学了四年中文然后读了三年《黄帝内经》的硕士后便成为闻名全国的没有执业医师资格的“名医”——据说排队等着挂号的人众多其挂号费已达数千比起其老师来已胜千倍。这类人多是拥有中医药大学、三甲医院的招牌容易被媒体推广走向前台的人。(3)保健产品疗效神奇。留给一些年轻人能够做的空间则只能是走进社区、农村,叫卖医疗仪器和保健药品开展周到贴心的服务进而把老年人的银行卡掏空了;这部分人多是在有商业头脑的人带领下开展,一边声称志愿者的社会服务一边叫卖仪器或保健产品,包括一些足疗店、按摩店的年轻服务生在内,这些人对中医术语和疗效的解读总是那么以夸大其神奇疗效为能事。(4)网络中医学“鱼龙混杂”。前几年出现一些中医论坛在网上非常时髦,更有通过网络看病比如好大夫网站等,现在则是微博或微信看病,这些,真正作为中医科普的较少,以此作为推销自己平台的居多如某某疗法的神奇与推广,当然也有不乏值得一读的名博。我所知道的如我校黄煌老师的经方沙龙、北中医搞诊断的罗大伦、搞伤寒的郝万山、上海搞肿瘤的何裕民、湖南搞杂病的彭坚等等,总体而言,这些名人对中医的普及还是起到积极地推动作用,我想应是值得肯定。在央视的健康之路、北京台养生堂、江苏台万家灯火等著名健康养生栏目中,从内容而言能够称得上科学性与普及性都好的讲座并不是非常多,因为客观上其误导病人的情况反而是太多太多。与此不同,更能够经常可以看到某些高举某名医某大师的旗号招摇于病患之间的情形,如我知道的上海、北京、南京甚至市县都有三十几岁的“神医”在病人中间被传的神乎其神——我想:“人一旦成为神,那就一定不再是人了”!曾有位大侠实际临床工作不到二十年但出版专著早已超过二三十部整天混迹于科普讲堂甚至连锦旗满屋免费送药等江湖招数也不厌其烦的用上了……给人一种似曾相识的感觉。事实上,类似的“高手”在不少某省市级中医院都有存在。(5)民间中医优劣难辨。近年来书店的中医科普书迅速增多,可是大都是作者最多属于业余中医,多数是随便从其他书上剪剪贴贴而成满纸充满胡言乱语,类似于作家柯云路为神医胡万林所写《发现黄帝内经》或张悟本的《把吃出来的病吃回去》一样,出版社为了吸引百姓的销量如同湖南卫视等媒体只求收视率一样疯狂的很。中国老百姓对健康与生命的渴望太高以至于常常表现为“愚昧无知”的很——曾有位患者告诉我他曾经朋友介绍跑到上海某个小巷子的五层楼上的一个民间中医家中求治肿瘤,居然进门先交2000元挂号费然后又买了没有处方的上万元的几包中药、回到家中也不知道这个神医姓氏名谁、所拿中药有毒无毒,其有病乱投医之“乱”的程度令人感叹!以上种种,不过是“中医科普”当下现状之一隅——当然其中的许多并非以科普为目的,但客观上给广大民众带来的实际效果却是“中医科普”的事实。中医科普,究竟能够给百姓带来什么?百姓,究竟该了解哪些中医医道医术?的确是值得反思的。之前,在中医科普方面,我曾赞赏的是重庆的马有度教授在科普方面所做的积极工作。但目前像马先生这种人太少太少。3、中医科普可能带来的弊端:“涉猎医书误人论”是不是为了健康,就有必要号召大家人人都来学习中医呢?这需要在中医科普工作中要掌握一个方式方法及其“度”的问题。徐灵胎在《医学源流论》告诫人们“涉猎医书误人论”,提出:“人之死,误于医家者,十之三;误于病家者,十之三;误于旁人涉独医者,亦十之三”;这一论断与当下比较公认的一种说法:"癌症患者三分之一是被吓死的,三分之一是被医死的,三分之一是本来就该死的”有些相似。何以至此?作为治病救人的中医并非是那么容易学的一门学问,徐灵胎花了读了上万本中医书临床五六十年才有以上感悟,医生稍有闪失便会草菅人命,连叶天士曾再三叮嘱其后代不可轻言学医。徐灵胎更谓“盖医之为道,乃通天彻地之学,必全体明,而后可以治一病。若全体不明,而偶得一知半解,举以试人,轻浅之病,或能得效;至于重大疑难之症,亦以一偏之见,妄议用药,一或有误,生死立判矣。间或偶然幸中,自以为如此大病,犹能见功,益复自信,以后不拘何病,辄妄加议论至杀人之后,犹以为病自不治,非我之过,于是终身害人而不悔矣,然病家往往多信之者,则有故焉。盖病家皆不知医之人,而医者写方即去,见有稍知医理者,议论凿凿,又关切异常,情面甚重,自然听信。谁知彼乃偶然翻阅及道听途说之谈,彼亦未尝审度,从我之说,病者如何究竟,而病家已从之矣。又有文人墨客及富贵之人,文理本优,偶尔检点医书,自以为已有心得。旁人因其平日稍有学问品望,倍加信从;而世之医人,因自己全无根柢,辨难反出其下,于是深加佩服。彼以为某乃名医,尚不如我,遂肆然为人治病,愈则为功,死则无罪。更有执一偏之见,恃其文理之长,更着书立说,贻害后世。……此等之人,不可胜数。然涉猎之人,久而自信益真,始误他人,继误骨肉,终则自误其身。我见甚多,不可不深省也”。4、如何不至于因为读了中医书、看了养生节目反而陷入伤害自己性命的窘地?中医科普也即中医知识的传播,首先应当做的是必须遵循科学性第一的原则,必须反对那种“伪中医”进行中医科普宣传。我很欣赏樊代明院士曾发表的“医学与科学”一文——从17个方面系统地分析了两者之间的异同,深入地阐述了相对静态的自然事物存在的必然性和绝对动态的生命本质现象的偶然性——核心是“医学远比科学更为复杂”,这些认识可谓先得我心,读来亲切。无论是中医还是西医的科普,不管文章写得多么优美,讲座讲得多么动听,都不能背离科学的轨道,如果失去了科学性,科普就失去了灵魂,是没有任何意义和价值的,有的甚至是伪科学和反科学的,祸害众生不浅。相对而言,与西医的科学性比较容易以科学之理被证实或证伪不同,中医的科学性往往有一种“说不清”的现象,每个人都有其自己心中的中医,后者很容易是一种思想与境界都走偏到一端的极端了的中医——当然此时已经不再是真中医了。那么,是否就没有了评价中医是非的标准了吗?答案自然是否定的,在我看来,判断某专家所说中医是否科学是否是真中医的标准,就在于其是否立足于《黄帝内经》给我们留下的那么中医看待自然与生命现象的视角,是否从整体观、动态观和个性化思维,来认识和解决生命健康问题,是否符合辨证论治思维。此前的许多所谓的“大师”、“神医”除了哗众取宠之外,剩下的只有“伪中医”了。换言之,网上、电视、书上众多中医科普专家口中的哪些中医知识是值得了解和掌握的呢?在我看来,普通百姓学习中医,其实,首先要掌握的中医养生保健、防病治病的基本理念,而不是要追求专家教授所讲的一方一药,所谓“道可道,非常道”,专家所讲即使是正确的中医疗法,也一定有其使用了范围,不能绝对化了滥用。我常说:既然人人都认为生命之宝贵、之神秘,那么,任何医学都绝不可能是一门简单地人人都能很快掌握了的学问,没有数十年的潜心钻研过程不可能使自己的中医水平达到一定程度,即使是旷世名医也有失误的时候——对于生命个体而言,一旦失误则预示着未来的生命更加荆棘甚至终止.随手举出几位被认为是有思想、有追求、有探索精神的极有代表性的爱好中医人士:(1)因被误治造成单眼失明而半路改行从医、崇尚“扶阳抑阴”,短短二十年就写出《四圣心源》、《伤寒悬解》、《金匮悬解》、《四圣悬枢》、《素灵微蕴》等著作14种的黄元御令一些当今一些中医人佩服有加,但其生命的长度只有不到54岁;(2)“八卦神医”李阳波有《开启中医之门》但其生命的长度因肝癌定位在44岁;(3)频繁的改行最后成为民间中医的王正龙有主讲《黄帝内经》、《难经》等众多中医经典视频却于46岁时逝于肺病,(4)被喻为当代少见的“命、相、卜、山、医”五术兼备之旷世奇人美国台籍华人倪海厦,有《内经》、《本草》、《伤寒》、《金匮》、《针灸》、《天纪》等视频数百集,却在58岁悄然逝于肝癌。这些“神医”都在英壮之年而逝多少令人匪夷所思,莫非都是“天命”所然吗?我看未必尽然(网上有网友的评论似有一定道理)。这些都是号称领悟中医精髓的人尚且如此,更何况芸芸众生呢?我想,中医既没有一些人所说的那么简单或那么神秘,但中医绝对不是那么容易学到手的,孙思邈曾告诫说:“凡欲为大医,必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对,张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方,又须妙解阴阳禄命,诸家相法,及灼龟五兆、《周易》六壬,并须精熟,如此乃得为大医”。按照孙真人的要求,现在人学中医所要读书的范围则就更广泛了,除了汉唐、宋金元、明清以降近数百位名医的相关著作,也还应包括西方科学、哲学和西医的书自然也应列在其中。可见,中医之医道医术原本是极为难以掌握的一门学问。因此,在我看来,普通人欲用中医养生保健则可,治病则还是慎重一些为佳。所谓过之犹不及,有病不治常得中医既有此理!不少病患者没有系统学习过中医甚至没有任何名医指导可言的时候尤其容易犯下“对号入座”的怪圈——医学书尤其是中医书不是那么容易看懂的!所以我总是建议:病人所要做到的是按照医生所要求的在饮食起居、七情、动静等方面做好必要的调控也就足够了。治病的责任还是交还给医生去承担为好!5、开展中医科普的关键在于给人以中医理论与中医文化的核心理念单就中医养生保健防病治病的核心的基本的理念而言,我想值得认同和推广的观点主要包括:人天相应,顺应自然;形神合一、阴平阳秘;动静结合,起作有节;综合调理、因人而异等方面。首先是“人天相应,顺应自然”。就是要顺应四时,提高人体对自然界变化的适应性调节能力。四时的气候是:春生、夏长、秋收、冬藏的交替过程,影响人体生理功能,从而出现相应的变化。中医养生讲究四时阴阳,春生、夏长、秋收、冬藏,这是自然界的规律。其次是“形神合一,阴平阳秘”。祖国医学认为人体是一个高度复杂而完善的统一体,人身由“神”与“形”组成。“形”指形体结构,包括五脏六腑、经络、四肢百骸等组织结构和气血津精等基本营养物质;“神”是机体生命活动及情感意识的体现,是人体精神、意识、知觉、运动等一切生命活动的最高主宰。“养心”是一个很高的精神境界。人都有喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊,七种情志,过了头就是七情过激。古人说“仁者寿。”仁就要做到温和、善良、宽宏、幽默。仁心仁德、养心立德是一个人健康的内在要素。《黄帝内经》强调“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。包括形神共养、协调阴阳、顺应自然、饮食调养、谨慎起居、和谐脏腑、通畅经络、节欲保精、益气调息、动静适宜等一系列养生原则,而协调平衡是其核心思想。当一个人身体达到平衡点的时候,是最健康的,是“治未病”。第三是“动静结合,起作有节”。动与静,是自然界物质运动的不可分割的两种形式,动中有静,静中有动,二者共同构成矛盾的统一体。人在生活中,也应保持动、静结合。心神宜静,形体宜动。也就是说“精神极欲静,气血极欲动”。或者说“静养精神,动养形体”。在动中要求动静适度,“过动则伤阴,阳必偏胜,过静伤阳,阴必偏胜”。但在动静两者中首先要求动,只有如此,才符合生命运动的客观规律。才能理解为什么既有“生命在于运动”,又有“生命在于静止”不同的告诫。第四是“综合调理、因人而异”。中医养生主张因时、因地、因人而异。如“饮食养生”,关键要有合理的膳食结构,理解古人所说“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”。《养生录》中谈到养生“六宜”,食宜早些、食宜暖些、食宜少些、食宜淡些、食宜缓些、食宜软些。中国人盐的摄入量超标,脑溢血、高血压等疾病与此相关。上述观点也与目前营养学界提倡的“健康膳食金字塔”基本一致。正如本博首篇所讲,始终要清楚一个道理:中医、西医都不是神,绝非每个问题都需要靠医生来解决。美国特鲁多医生有个著名的墓志铭:“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always ”,译为中文则是“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。”这句铭言,就是对医学所起作用的真实写照,从另外一个角度诠释了医学,揭示了医学的真谛:不管医学技术多么进步,不管人们花费了多少金钱,人类仍然会生病和死亡,因为医学不能治愈每一个疾病,不能治愈每一个病人。对此,医生要明白,病人也要理解,不能对医学抱有不切实际的幻想。医学是饱含人文精神的科学,抽去医学的人文性,就抛弃了医学的本质属性。任何医生哪怕是神医,所能做到的也不过如此! 附:程钟龄《医学心悟》开篇“医中百误歌”之“病家误”十二种:病家误,早失计,初时抱恙不介意,人日虚兮病日增,纵有良工也费气。病家误,不直说,讳疾试医工与拙,所伤所作只君知,纵有名家猜不出。病家误,性躁急,病有回机药须吃,药既相宜病自除,朝夕更医也不必。病家误,不相势,病势沉沉急变计,若再蹉跎时日深,恐怕回春无妙剂。病家误,在服药,服药之中有窍妙,或冷或热要分明,食后食前皆有道。病家误,最善怒,气逆冲胸仍不悟,岂知肝木克脾元,愿君养性须回护。病家误,苦忧思,忧思抑郁欲何之?常将不如己者比,知得雄来且守雌。病家误,好多言,多言伤气最难痊,劝君默口存神坐,好将真气养真元。病家误,染风寒,风寒散去又复还,譬如城郭未完固,那堪盗贼更摧残。病家误,不戒口,口腹伤人处处有,食饮相宜中气和,鼓腹舍哺天地久。病家误,不戒慎,闺房衽席不知命,命有颠危可若何,愿将好色人为镜。病家误,救绝气,救气闭口莫闭鼻,若连鼻子一齐扪,譬如入井复下石。
古代有句谚语说“有病不治,常得中医”,出自东汉班固《汉书·艺文志》,现行《医古文》教材释之为:“有病与其被庸医误治,不如不治,反而常能符合医理”,其中的“中医”通常被解释为“中等水平的医生”,这源于孙思邈《千金方》中所说:“古之医者,上医医国,中医医人,下医医病;上医听声,中医察色,下医诊脉;上医治未病,中医医欲病,下医医已病”,《中国医学大辞典》中也有:“中医犹言中工”,网上有不少人对这个谚语从不同角度进行了解释但多有歧义。本文重点对当今社会背景下的“有病不治”进行探讨,以享同道!1、何谓“有病”什么叫“有病”?这是一个很难准确界定内涵的一个复杂问题! “有病”无疑是与“健康”对应的一个概念,也就是“不健康状态”就是“有病”!正常人自我感觉身体不舒服就常首先想到自己是否患病了。从中医而言凡是见有五脏六腑之阴阳虚实偏颇之任何“不健康状态”都可成为“有病”,但对于这些中医眼中的“有病”亦即“不健康状态的人”究竟属于西医的什么“疾病”,却是一个难上加难的大问题,此正是西医视角下的疾病的最为关键的一环——作为西医面对患者诉说有病时最为首要的是诊断而不是治疗。 西医大夫每天耗时最多的就是努力的对所诊治患者进行“准确的诊断”,这正是美观患者住院一两天就要花费数千数万的道理所在。一个发热待查患者,可能住院一两个月难以明确诊断也是很平常的事情,至于诊断清楚了如何治疗则在其次。在西医视角下只要为患者诊断清楚了治疗方案也就大致确立了然后是“该用的药物都用了”至于有没有效就不是医生的责任了,至于你是否还是寝食难安还是疼痛发热还是腰酸背痛还是疲劳乏力口干口苦,那都不是重要的问题!一个“慢性疲劳综合症”的病名用了几十年,至今仍然不能把其发病机制搞不甚清楚,更无从谈起治疗了。 中医则与之相反,无论多么复杂、疑难、急危重症患者,每个中医很快都就能有其自己的判断,阴虚阳虚、阴盛阳盛,然后自然处方施治,至于究竟能否彻底解决疾病问题那并不重要,重要的是经常能够缓解病痛,哪怕仍然是不就出现生命的终止但也能够最大限度的保持安乐状态下离开!所以有人说中医是重在治疗的医学也非妄言。从中医西医病名来看。关于“病”的概念古今不一,就中医内科范围内“病名”既有与现代西医完全一致者,如“肺痨”几乎等同于当今西医的“肺结核”,疟疾与当今西医所指基本相同,大多数的“消渴”与西医糖尿病表现一致,“感冒”、“伤风”类似于现在的感冒,“中风”类似于急性脑血管疾病,“痢疾”包含了“细菌性痢疾”等,但更多的中医病名则是患者的症状、体征、病机、病因,比如“咳嗽”是中医的一个病名,但涉及西医许多种疾病中的一个症状,黄疸作为中医独立的疾病却只是西医的一个体征。如此,古人所说的“有病”与当今西医学背景下的“有病”并非是同一个内涵,中医所谓的“有病”在西医看来可能是健康没病,在西医看来风马牛不相及的两种或几种疾病在中医眼中可能又是同一个病。尽管,至今西医的疾病名称亦并非完善和固定,比如便秘也已被列为疾病对待,况且,西医至今尚有许多难以诊断清楚的疾病,多数被作为“综合征”、“某某原因待查”看待,西医的疾病名称往往都是最大限度的以某个具体病因(比如某某病毒、某某细菌、某某病理表现)且其有相同相似的发病过程和预后转归时才作为一个独立疾病看待,但中医更多的是把有着相似病因、共性的病机、相同的证候体征时就作为一个独立病名看待,这是因为,这一命名疾病的目的在于认识病因病机从而为治疗服务。所以,同样一个咳嗽尽管“五脏六腑皆令人咳非独肺也”但都有肺气上逆这一共性环节,同样一个黄疸尽管有急性慢性、肝性肝前肝后性,但都有胆汁不循常道湿邪为患的共性。治疗上尤其相似的一面。但在预后判断上,还是西医疾病诊断更为优越,比如黄疸甲肝所致黄疸几乎不用治疗,肿瘤引起黄疸治疗也难以取得上佳疗效;感冒引起咳嗽中医治疗很有效,但肺痨、肺癌所致咳嗽的疗效就差强人意。 往往,有人感觉自己“有病”,既不能胜任工作又不没有很好的生活质量,四处求医,查遍所有已知理化检查项目皆为阴性结果,过去西医会说“你没病”,现在西医会说有“心理疾病”、“神经官能症”之类。又有时候,自己感觉健康“无病”,意外的体检却发现早已是“三高”俱全或是肿瘤晚期,这是古人难以想象的!古代中医有“伏邪致病”一说,所谓“伏邪”理论中的不少如果结合现代西医诊断来看,实际上是疾病的自身特质所致。由此可见,中医西医的“有病”的概念尚有极大差异,那么“有病不治”中的“有病”必定是难以说得清楚的一个话题了,行笔至此,想起数日前《现代快报》一个调查报告,说江苏省居民健康情况调查结果发现,老年人高血压、高血脂、高血糖患者占30~40%,但居民对自己健康状态的满意度却达80~90%,也就是说,在西医看来这么多人正在“有病”,老百姓自己却认为很健康——“无病”!这其中,是老百姓平时口服降压药降糖药降脂药都取得很好疗效所致还是其他什么原因,倒是一个话题! 2、“不治”所指如何既然“有病”,需要清楚5个问题:有没有办法治?是否一定要治?选择什么方法手段治?什么时候治?治疗能达到什么效果?其一,有病,有没有办法治?这要看所患何病,无论中医还是西医都非“神医”,遇到肿瘤或重症患者,西医专家经常给患者家属说“最多存活几天、几个月或几年”,但这些预后的预测往往不准,即使是肝癌也有自愈的可能!现在的西医,面对细菌所致感染性疾病比较自信,但对病毒性疾病则就谦虚得很,遇到肿瘤等器质性就采用手术放化疗和介入之类,但遇到免疫性疾病则就捉襟见肘的很了。从一个百年老药阿司匹林在各科中的广泛应用过程中的利弊之争就可以看出端倪,再从激素应用技巧的不断完善也可以窥其大概。高血压的治疗除了降压糖尿病的治疗除了姜汤风湿性疾病的治疗除了止痛,还有什么更好的招术吗?即使这样治疗一生——这些疾病的降压降糖被认为要终身服药的,但其利与弊究竟如何?能否减少相关并发症和提高预期生命年限,不得而知!疫苗的问世无疑减少了许多传染病的肆虐,近来又有肿瘤疫苗的跟进,但艾滋病、丙肝等常见病的疫苗搞了二三十年也没有获得成功,似乎又不断警醒着乐观派们!的确,一旦有病,并且已知又有确有疗效的治疗办法,自然要治,而且要尽可能早治为宜!没有办法治疗的也有随诊定期复查检测疾病动态变化!其二,有病,是否一定要治?随着国力的提高和医保制度的不断完善,据报道目前民间有病不治的现状大有改观——实际上我到了社区与农村所见远非如此!问题是,有病是否一定要治?高血压一定要降压药服用一辈子吗?糖尿病一定要终身降糖治疗吗?这两个疾病现在被认为需要终身服药的,其他如慢乙肝的抗病毒治疗也慢慢被认为需要终身服药,肿瘤更是如此!我想起了刚工作时的一位同事的妈妈,这位妈妈是当地妇产科医生,正好我的这位同事订婚时妈妈感觉吞咽有梗阻现象,但为了孩子没有对家人表白,两个月后同事结婚时我看其妈妈精神还蛮好,担当子女知道这位妈妈的症状后立即进行检查确诊,并随机进行手术——执刀者是当地最出名的外科专家——术后被告知手术很成功,但是,这位妈妈术后不到三周即撒手而去。从那时我就常想:加入这位妈妈一直不告诉子女病情能够生存多久?假设子女们在确诊后不采取手术又能生存多久?所谓“手术很成功”成功的只是手术本身而不是患病的人,手术及其摘除的肿瘤对于患者而言的利弊如何依然是个未知数,以及许多肿瘤患者往往死于放化疗而不是肿瘤本身,给人们的警示又有多少呢?当然,这里所举的肿瘤患者治与不治的例子,可能有些极端,临床上,更多的患者是另外一种情形。我在门诊,经常告诉患者你不用治疗、你不用服药、你可以停药了之类的话。例如脂肪型肝炎患者,我开出的处方首先是饮食处方和运动处方,我说如果你这两种处方不能执行好任何药物都没有任何意义!不要以为我开了药物你就可以继续不在饮食和运动两方面严格按要求控制,有些小领导们往往为了所谓的事业而酗酒不停,出现了脂肪性肝炎、高血脂等,我一般开始会不给他们开具药物疗法,否则,他们会因为依赖药物而小看饮食疗法与运动疗法的作用,就如泡在酒缸了吃解酒药物一样,与其吃药,不如主动去除病因!其三,有病,选择什么手段治疗?现在的治疗手段多到令人“眼花缭乱”,药物治疗还是非药物治疗呢?手术介入化学药物还是针灸推拿汤药成药?不同的治疗手段能够达到的治疗目标不同,而一个患者的治疗目标往往是多方面的。只懂西医或只能中医的所谓专家其实对于一个具体患者而言可能是一个十足的庸医。十多年前我曾撰文提出当今和未来社会的“医圣”当是精通中西医两种医学的大家,本意是说,患者有病选择什么手段,病人自己无从选择,一个中医一个西医都不能正确选择,而是要中西医兼通者,比如在大医院的疑难重危病人会诊中心,除了西医各科专家,中医专家能否早期参与,很重要!中国的病人比国外的病人幸福一些,因为除了西医还有中医,美国的风湿病患者长期服用非甾体抗炎药接受不了而该找针灸治疗的不少,这在中国的风湿病患都知道只要确定是风湿性疾病,肯定首选中医药。但不是所有患者在所有情况下都能知道自己所患疾病究竟是找中医还是找西医找内科还是找专科求治为好呢?一个产后风湿,就是临床常见问题,搞不懂国外的产后新妈妈没有坐月子为什么不患有产后风湿呢?其实,这中间的原因不是几句话就能说得清楚,肯定不是方舟子们的臆想式的指责就能明白了的! 如果是肿瘤,比如小肝癌,早期手术被认为是最好的手段,但这并不是防止复发的唯一有效措施。有些病人,罹患肿瘤一个接一个,一次又一次的手术一次又一次的复发!慢乙肝携带者究竟要不要主动打破免疫耐受以获得免疫激活而抗病毒呢?其间的利与弊又如何评价呢?当今,许多重大疾病的方案都被国外制药公司牵着鼻子走并陷入恶性循环的怪圈!国内的众多西医专家们尚不能觉醒!我很感慨的是许多患者来找中医看病的时候往往已到“山穷水尽”的地步,这时候多数都是西医专家们嘴上说你们可以找中医看看、“死马当作活马医”,其实其心里边不过是外推病人的一个说法,但却是即使在此际中医意外的挽救了患者,西医往往仍然认为不过是一个个案意外的疗效而已。中医最佳疗效的取得何尝不是先期治疗、早期干预为好呢?扁鹊见到病入膏肓时也不能再治。1999年我在病房工作时当地遇到O157爆发,死亡率极高,但开始的治疗全是西医,想到需要中医会诊时往往是药物还没拿到病人已经死去,蔑视中医的现象至今依然!其四:有病,什么时候治疗?这个问题看似简单其实不然,任何一场战役都需要天时地利人和,治病亦然。中医对冬病可以夏治,西医对于不同疾病有着不同的治疗路径,对于慢乙肝患者,抗病毒治疗往往需要有免疫激活的证据后治疗才会可能有效,糖尿病早期,规范的饮食和运动疗法同样能够起到很好的疗效;比如非酒精性脂肪性肝病,从单存性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化到脂肪性肝癌,第一期可以不治,第二期可以饮食运动疗法为主配合药物治疗,第三期又无药可治,第四期则手术等治疗。但对于中医,至始至终都可以治疗,至于疗效,则要因人而异了!我早年见到一个乙肝病毒携带者的年轻人,竟能长期服用汤药数年不断,其治疗目的究竟是什么,医患都不知道! 其五,有病,治疗能够实现什么治疗目标?无论做什么治疗,相信患者都希望实现某种目标,这种治疗目标肯定不都是“疾病的治愈”,因为,无论中医西医,事实上对不少疾病是难以治愈的,控制疾病过程中的某些环节、某些方面,就是很好的疗效了,这就需要医者清楚的知道自己所用方案、方法是否适合于患者的当前疾病状态,能够解决或缓解或改善患者的哪些方面?方案用下去还会带来什么潜在的不利后果? 当然,不同治疗方法能够实现的治疗目标是不同的,无论患者还是医者,对此都要清楚,不能做无目的、无目标之治疗。否则,就无异于坑害人。3、“中医”是什么?中医是什么,近年来网络、媒体的便捷是使得一部分人群特别相信、崇拜中医,甚至达到痴迷、迷信的地步,并把一些中医大夫包装、神话到“神医”的地步。毕竟,中医是个性化的医学,对病人用药是个性化的,不同的中医大夫对中医的理解也更是个性化的,每张处方大致可以看到一个中医大夫的内在!当今的世界、当今的社会都是如此的丰富多彩,中医大夫外在的多样化也是自然而然。日前门诊见到这样一个“患者”:某男,39岁,曾经无偿献血多次,三年前身体突然日渐消瘦,很快体重从150斤下降到110斤左右,右侧上牙连续“炎症”后拔牙4颗,但饮食、睡眠、二便、起居、工作一切如常,2年前来我院门诊找某名家看病,病历上记载的脉案短短不到两行字——可知当时的确是“无证可辨”,这位专家所开处方如下:“桂枝12g,肉桂6g,白芍15g,赤芍10g,炮姜10g,大枣7枚,甘草10g”,这么一张处方患者服用了半个月没见到任何动静而停药,这期间的2年来,“患者”依靠网络对中医各家竟然都能知道个大概,包括台湾的所谓汉唐中医倪海厦也很熟悉!这有两点值得一说:前边这位中医名家的处方本质上是变通过的桂枝汤,看得出其用经方的底蕴深厚,但对于“该病人”开“该处方”却不敢苟同;二是这位“患者”究竟是什么心态对中医这么关注?最后,经过一番沟通,告知其一些饮食起居保健常识,使之不药而去,不亦乐乎?与西医更多的关注的是疾病的“病灶”(病毒、细菌、肿瘤细胞或基因)本身不同,中医,本质上是对人体健康状态的一种中正和合状态的认识,是最大限度的将“中庸不可能也”变为可能,中医治病治疗的对象是人而不仅仅是“疾病”,人与自然相和谐——人类社会得以长久,人体内部五脏六腑气血阴阳津液相和调——人体生命就得以长寿终年。
叶放(南京中医药大学周仲瑛名医工作室 江苏南京 210029)有学者提出:惟有中医理论自身内在固有并且先进的自然规律才是中医科学最强有力的生长点。任何失去了内在生长点的科学都是绝对不可能继续发展的——无论给予多么丰饶的土壤。那么,古典中医学对于人类保健、防病治病的价值究竟何在?我们认为只有两个方面,一个是经验,一个是方法。1、价值之一:丰富的防治治病的经验人们常说:“中医学是一种经验医学”。(1)经验的形成:临床实践中医有关防病的经验诸如春夏养阳、秋冬养阴等,治病的经验譬如冬病夏治、上病下取、扶正祛邪、调和阴阳等。更多的当如许多中药和方剂具有治疗某病某证功效的经验了,如石膏退热、青蒿疗疟疾、麻黄汤治疗风寒感冒、桂枝汤调和营卫等等。从《神农本草经》到现代各家临床经验,数千种的中药和数十万张方剂,大都是在临床实践经验基础上赋予了各种功效,当然也不少药物功效实际上来源于“推测”,通过同气相求、取类比象,或类推或演绎等都是常用获取某药功效的方法。这些经验,源于历代各医家在与疾病作斗争中不断积累、不断充实和丰富的过程中,《黄帝内经》自然是集当时医学经验之大成,张仲景更明确提出其经“博采众方”而成《伤寒杂病论》,后世医家不断从自己的临床实践中积累了更多的经验,民间的偏方验方也是丰富中医药经验宝库中的重要来源,进而成为今天的以经验为根基的中医理论体系。(2)经验的包装:中医理论在中医发展历程中,这些经验被人们采用阴阳、五行等传统东方哲学文化所架构,即使如六淫、藏象等等概念或理论无疑也是建立在临床经验基础上而被赋予新的内涵,从而成为中医理论的骨架。比如经络、药物的功效,本来只是临床实践积累的个性化经验,一旦被赋予阴阳五行、扶正祛邪,其意义就不再是一药一穴一法而言了。如半夏配伍夏枯草治疗失眠,也被赋予了阴阳生长消减的内涵。《医学秘旨》曰:“盖半夏得阴而生,夏枯草得阳而长,是阴阳配合之妙也”,是指夏枯草“四月采收,五月枯”、“五月半夏生”。半夏、夏枯草配伍正顺应了天地间阴阳盛衰的自然规律,也暗合了人体营卫循行的节律,因此治疗失眠才会取得理想的效果。有人形象的将中医理论的演变形式喻为一个“集装箱”:“历代医家不断地往里面填人不同的物品——没有内在联系和逻辑关系的部件,而从不从中淘汰物件。对于相同的经验事实,有多种不同甚至对立的理论假说:新提出的假说并不推翻和排斥原有的假说,诸说之间的关系是平行的”。这是事实!《黄帝内经》构建了中医理论体系框架,汉代张仲景其实只是应用了其中的“只言片语”。张仲景对中医学的贡献之巨大是无疑的,后人学习中医是必须掌握其精髓的,但毕竟其贡献相对于整个中医学理论与临床实践经验而言,仍然只是“凤毛麟角”而已,为医者若辄止于《伤寒杂病论》,实际上有“井底之蛙”之弊),后世的唐宋医学、金元四家、明清温补派、温病学派各家诸辈名医,代有充实、发展、完善,但其间的理论和经验间的“冲突”比比皆是,清末以降的伤寒与温病学派之争则显得自然而然了,各家都能够在《黄帝内经》中找到理论依据。大家(也包括民间中医、偏方验方)都在为中医这个“集装箱”持续不断的充实着,这是很有意思的现象。而西医更多的是随着科学的发展不断用新知识新理论淘汰旧知识旧理论。(3)经验的缺陷:个性化经验本身就包含着个性化特色,但过多的个性化经验往往使得后学者难以学习掌握和重复应用。无疑,本草也好,方书也好,名医专著也好,其中许多内容都是一家之言、一己之见,自然有不少内容是不可重复验证,或者是错误的,或者明显是糟粕。所以,通常所谓的中医学至今仍然是以散在的珍珠为存在形式。就药物功效而言,古今众多本草功效之间互相“打架”的很多,即使一味药物的四气五味也常常争论不休,但并没有人去深究——即使现在已经更新了七八个版本的高等院校的教科书甚至是“中国药典”,许多药物的功效其实也都是当时的一家之言而已,后人需要在临床实践中重新验证、取得经验或感悟,当然其结论尽管未必是科学的,但往往都能够找到理论依据或赋之于理论内涵。经常有人举例说某某人偶然获得一个“秘方”从此就可衣食无忧,也是事实!再比如,现代人喜欢提出新观点、新假说,几乎任何一个观点都能从汗牛充栋的古典中医医集中找到依据——这是现在中医论文写作的主要表现形式,一个论点只要前人有表述过——哪怕是曲解,这个论点往往也成为“言之有据”的了!这与现代科学的学术特点也明显不同。(4)经验的特色:包容中医的特色之一就是具有强大的包容性。包容性使得各种中医学派并存,彼此互相指责的现象蔚为壮观。而眼下,教你吃片生姜喝口茶叶、拍打拍打都可以被包装成“中医养生专家”,随便哪个人都能够对中医“指手画脚”,都能借助中医实现“自我价值”,也从另外一个角度说明了此点。“集装箱”式的包容性原本是中医特色,但也是其缺陷,成为被他人攻击的“软肋”。近百年来,许多声称要“取消中医”的人所举的事例,严格的讲往往不是“真正的中医”。公众们习惯于把民间土法偏方甚至祝由也归属到中医上来,好比白猫、黑猫都是猫,不是只有能够抓住老鼠的才是猫,成为人们攻击对象的只是那些并不抓老鼠的猫而已。那么,究竟什么是中医?尚没有人来好好界定!近百年来的中医似乎成为一种完整的体系,即理法方药在教材中一一具备,但是,其中的问题却一言难尽,至今对其的争鸣多多。一般人很难理解学中医之难。时到今日,任何一个中医学习者,都必须重新读《内经》学《本草》等经典的基础上再在临床中慢慢摸索,方能有可能成才,学习中医能够成才的年龄往往要到50岁以上,成为名家的概率远远小于其他学科。2、价值之二:认知生命现象的方法古典中医学给我们提供了许多认知生命、防病治病的很好的方法学。这与西医视角下的生命现象完全不同。古典中医学给我们提供了对生命现象(“生长壮老已”过程中的健康和疾病状态)及其规律和本质的认知方法,比如天人相应、整体观、动态观、司内揣外、司外揣内、取类比象、同气相求等等。这些方法被认为是宏观的整体的动态的认知生命现象,与黑箱理论、系统论、复杂性科学有相似之处,其特色优势已经越来越多的被西医在研究过程中出现的困惑所证实,后者即当今西医学主要是从解剖、组织、器官、细胞、分子、基因等微观的局部的、病灶的角度认识疾病。近年来国内学者将中医的这些认知思维方法称为“中医原创思维”。原创思维对其他学科也具有较高的指导价值。古代有用兵如用药、用药如用兵之说。临床许多“西学中”的医生通常能很快超越原本的水平,其道理就在于中医学原创思维方法一旦被应用于指导西医,也必将能够提高西医的临床和理论能力。如按照中医君臣佐使配伍思想,有效的指导了复方青蒿素、三氧化二砷与青黛组成的复方成分配伍的研制,但这对整个中医众多原创思维而言不过是“冰山一角”而已。3、古典中医学的未来 3.1中医的真实世界是什么?经常有不少人中医人说:中医理论是完善、系统、成熟了的,这是否说明中医学不需要发展了呢?事实上,人类历史上没有不需要继续发展的科学。近代中医大家们对古典中医理论进行多方面的探索,比如提出整体观、辨证论治是中医的特色与优势,对整个中医理论体系进行大致梳理,形成了现在的中医学科框架,但也有越来越多的学者对此提出质疑。就在中医药现代化过程中的科研、学术、教学、临床而言,此前经历了不少弯路,既有人至今仍然“执迷不悟”,坚持既往的研究思路,也有人开始反思,探讨符合中医真实世界的科研思路与方法。当今,人类社会已经进入高概念时代,面对复杂性疾病,基因组学、代谢组学、蛋白质等各种组学、网络药理学和转化医学模式的兴起,生物学、计算机、统计学、数学等多学科的交叉、渗透,使得中医现代化进程进入新的发展机遇。未来我们要做的是如何系统、深入的挖掘并应用中医学中的经验、理论和思维方法,更为有效的为人类健康事业服务。首要的工作当是搞清楚古典中医学所关注生命现象的认知方法、思维模式和基本规律是什么?中医学中真正属于科学的东西有哪些?我们认为,首先是生命变化的时间规律和空间规律、疾病变化的时用规律、中药作用与使用规律,这些规律隐藏在古今中医经验、理论之中。比如“藏象”理论为例,其实藏象与实体的脏器没有任何关系,不过是古人对人体生命现象的功能分类,对生命时间、空间、序列、功用现象的关系总括,《黄帝内经》的“四时五藏阴阳”说有理由成为古典中医学的理论核心,这是中医真实世界中的核心部分。3.2古典中医学将走向何方?中、西医两种医学体系目前都已认识到各自的优势与不足,并不断进行修正、整合、架构,在此基础上可望形成一种新的医学模式。对于复杂性疾病,人们已经认识到很难从某个细胞因子及其信号转导通路单一途径找到生物发病机制和治疗的关键,而需要从不同的层次、不同的角度进行整合,从而达到对生物发生机制整体的、协调的理解和认知。而分子生物学实验和新近发展的高通量技术已经积累了海量的调控资料,对于分析网络调控的特点,找出其网络调控的关键靶点,阐明其调控网络机制及其系统发病机制,具有重要的意义。比如,西医对肿瘤发生机制已经从单基因到基因组的分子网络角度开展研究,已经认识到肿瘤的产生不单纯是某个肿瘤基因突变而是整个肿瘤细胞内外环境等复杂问题,西医越来越重视对肿瘤及其他许多复杂性疾的诊疗提倡分期、阶段性、个体化的综合治疗方案。为此,我们提出:基于现代科学对生物分子网络信息特征的研究成果和中医认知疾病的经验与方法,可以形成一种新的中医理论架构,在此基础上整合两种医学已有的经验或说成果,可以形成超越现有中医理论范式的新医学。
周仲瑛教授(以下称“周老”)从事中医教学、医疗、科研近70载,德高望重,医术精湛,为首批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人和首批国医大师。一直以来,周仲瑛教授倡导将病机作为理论联系实际的纽带和通向论治的桥梁,提倡辨证应首重病机,创建“中医病机辨证学”新理论[1],对指导中医辨治多种内科疑难病症都具有重大指导意义。本文通过病案研读和分析,总结出周老基于冠心病复合病机采用复法制方临床经验,以飨读者。1、多因复合为患,辨证应立足于辨识“复合病机”冠心病每多属于中医“胸痹、心痛”范围,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》谓:“胸痹心痛者,以其阴弦故也”,古今不少医家认为胸痹当以阳虚为主,治疗多取宣通温阳之品。多年来,中医对于冠心病的理论和临床研究取得诸多进展,如陈可冀院士强调冠心病血瘀和瘀毒的重要性,沈绍功教授提倡从痰分虚实论治,国医大师颜德馨教授主张从本虚(阳微)邪实(阴弦)、朱良春教授皆喜从气血辨治,路志正教授善于从湿论治,邓铁涛教授善于从虚论治,张琪教授认为“行气活血祛痰等仅是治标权宜之法,补益心气方为治本之策”,张学文教授对冠心病虚瘀痰毒病机独有阐发,刘志明教授强调肾元匮乏为要。可见,目前各家对本病病因病机认识的重点不同,有关冠心病辨证分型的种类亦颇多繁杂,令学者莫衷一是。周老则在多年的实践经验中认识到:由于冠心病每多与外感六淫、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈多病等因素有关。如《黄帝内经》所谓“年四十而阴气自半”,人体阴气不足,加上中老年人情怀抑郁,内生郁热,久则痰湿、浊毒、瘀血、寒凝等病理因素杂至。一方面,诸邪痹阻心脉,则表现为膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛等症。另一方面,五脏功能衰弱,阳气不足则运血乏力,阴血亏虚则气化无源,血脉失充,也可致心脉痹阻不畅。此外,周老所治冠心病,每多兼夹如高血压、慢支、肺心病、糖尿病、反流性食管炎等其他多种疾病,呈现出“多病杂陈”状态。周老总结认为冠心病的常见病机涉及心营不畅、胸阳失旷、气血失调、心神失养、肾虚肝旺、阴阳失调等正虚病机,以及瘀、痰、热、湿、郁、风、火、毒、寒、燥等病性病机,虚实病机之间每多复合为患。二者皆不离于仲景所谓胸痹乃由“阳微阴弦”所致范围。2、基于整体观和辨证论治特色,治疗应着眼于“复法制方”周老认为中医辨治冠心病不应局限于宣痹通阳之法,而应从中医整体观和辨证论治特色出发,详辨病机证素,确立标本主次,重视益气复脉、养阴生津为主,兼顾虚实两端。在选方用药方面,周老既紧紧围绕气阴两虚、痰瘀痹阻、心营不畅基本病机为主要治疗目标,又兼顾病机演变过程中复杂性,立足于本病复合病机特点,注重随病机的兼夹复合,采用“复法制方”思路,灵活变通,反对拘泥固定方药。对于冠心病与其他疾病并存而呈多病杂陈者,周老提出应注意辨别主要矛盾,当先治他病,抑或先治疗冠心病,抑或二者同时兼顾,当权衡利弊,灵活变通。3、冠心病复合病机的常见类型及复法制方经验我们对周老辨治冠心病275例(1029诊次)病案进行分析,发现在涉及到的病机组合方式中,以心营失畅病机最为常见,涉及心经郁热、胸阳失旷、心脉瘀阻、心神失养等;或以气阴两虚和肝肾不足为主,兼夹肾虚肝旺、心胃同病、心肾不交、肺心同病、胆心同病、肺肾两虚等;或以痰瘀痹阻为主,兼夹湿热中阻、风痰痹阻、络热血瘀等。常见病机兼夹复合类型如下。(1)“气阴两虚,心营不畅,心经郁热”病机复合本型虚多实少,患者常见胸闷,胸痛隐隐,时发时止,口干,乏力气短易汗出等症,舌红少苔,脉细数或弦细。治法以益气养阴、温通心脉、清化郁热并用,常用方药为太子参、大麦冬、五味子、炙甘草、川芎、丹参、黄连、大生地、生蒲黄、葛根、炒玉竹、娑啰子,另予三七粉吞服。方中以生脉饮为基础,用太子参合麦冬、五味子功在益气养阴,加生地、玉竹增加滋阴之力,针对心营不畅病机喜用川芎、丹参、蒲黄、葛根和三七粉畅通心营,针对心经郁热病机常选黄连、甘草清宣郁热,娑罗子理气开郁。(2)“气阴两伤,心脉瘀阻,气血失调”病机复合本型虚实并重,虚者仍以气阴两虚为主,但心脉瘀阻较心营不畅加重,患者常需要安装起搏器或安放心脏支架,常见证候如胸闷如堵或胸痛时作,手臂僵硬活动受限,苔薄黄腻前部少苔质偏暗舌下系带增粗色暗紫。乃病久入络,瘀阻心脉。周老常在益气养阴的基础上,加活血通络之品。常用方药如太子参、大麦冬、炒玉竹、丹参、川芎、葛根、片姜黄、路路通、九香虫、炮山甲、鸡血藤、炒枳壳、瓜蒌皮等,伴有肩背或肢体水肿者加天仙藤,伴有失眠者加熟枣仁、五味子。(3)“痰瘀痹阻,心经郁热,气阴两虚”病机复合本型仍以气阴两虚为本,但痰瘀痹阻、心经郁热等标实为主为急,常见证候如形体偏胖,胸闷胸痛,或见心律失常,常有便秘,苔黄腻舌质暗红、脉弦滑等。治疗上以化痰消瘀、清热滋阴为主,重治其标,兼顾其本。常用方药如以瓜蒌薤白半夏汤、香附旋复花汤、丹参饮等合方,加生蒲黄,黄连、石菖蒲、泽泻、娑罗子等对加强化痰活血宽胸及清泻郁热之力,口干、潮热者加炒玉竹、知母、功劳叶等,心神失养者加仙鹤草、刺五加以补虚调神。(4)“肝肾阴伤,痰瘀互结,络热血瘀”病机复合本型多见于年高体弱,多病杂陈,病机复杂。除胸痹心痛证候如胸闷心痛病程迁延日久,频频发作外,尚有肝肾阴虚表现,如腰酸肢软,手足心热,盗汗,心烦,咽干少痰,视糊,耳鸣,舌苔薄黄腻舌质暗红有裂纹,脉细滑数。病位在心肝肾,或上及脑窍,病性涉及痰瘀郁热,或络热血瘀。治疗理当滋养肝肾、活血化痰或凉血散瘀通络。常有方药如瓜蒌、丹参、地黄、太子参、石斛、川芎、泽兰、鸡血藤化痰活血、益气养阴通脉,加用抵挡汤意合地龙、僵蚕,增强凉血散瘀通络之功,泽泻、猪苓、茯苓等淡渗化湿祛痰,桑寄生补益肝肾,瘀热为主者加丹皮、赤芍、炒栀子等合生地黄凉血散瘀通络。(5)“痰瘀痹阻,胸阳失旷,气阴两虚,心营不畅”病机复合本型以痰瘀痹阻、胸阳失旷为标,气阴两虚、心营不畅为本,本虚标实。证候主次变化多端,如痰瘀痹阻、胸阳失旷,则常见胸膈闷塞或冷痛伴有泛恶等为主症,如气阴两虚、心营不畅,则以胸闷胸痛隐隐或口干舌红少苔为主症。治疗当分清本虚与标实的先后主次,以痰瘀证候居多时,治疗以瓜蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、川芎、九香虫、砂仁化痰活血温通心营为主;以气阴两虚证候居多时,以黄芪、党参、太子参合麦冬、百合、酸枣仁、知母补益气阴,养心安神为主。(6)“湿热中阻,心胃同病,痰浊瘀阻,胸阳不足”病机复合本型每多见于冠心病合并慢性胃炎、反流性食管炎患者。患者常见胸闷重而心痛微,兼夹脘痞,嗳气,便溏,舌苔淡黄腻,舌质暗红有齿印,脉弦滑等。心胃同病,每多寒热并见、本虚标实。胃病以湿热中阻、肝胃不和为主,心病以痰浊瘀阻,胸阳不足。治疗应采用心胃同治、寒热并进、虚实并调。常常用方药如六君子汤、瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁,加白檀香、娑罗子、甘松等辛香理气通络,或可加黄芪、桑寄生补益脾肾。4、典型病案案一:周某某,女,83岁。冠心病(心绞痛),高血压,高脂血症。初诊(2009-7-17):今年4月中旬夜晚突出现胸部紧宿感,心前区有压宿样疼痛不舒并有放射性痛,既往有冠心病病史多年,住市第一院查有多处动脉粥样斑块、外周动脉狭窄。近来每隔2-3天就发作心胸压榨紧宿样感,气短,时咳,大便日行,偏干,睡眠差,口苦,舌苔黄薄腻,质暗红隐紫,脉细滑。病机属痰瘀痹阻,胸阳失旷,气阴两虚,心营不畅。药用:全瓜蒌20g,薤白10g,法半夏10g,炙桂枝6g,丹参15g,太子参15g,大麦冬10g,生黄芪20g,党参15g,川芎10g,砂仁3g,九香虫5g,川百合12g,熟枣仁15g,知母6g。7剂。二诊(2009-7-24):周来心胸压痛发作两次,多在劳累活动后发生,多走后头晕,曾见胸膈部断续刺痛半天,气喘间作,大便基本通畅。舌苔中部淡黄腻,质暗紫,有齿印,脉弦滑。病机属痰瘀痹阻,胸阳失旷,气阴两虚,心营不畅。药用:原方加葛根15g,片姜黄10g,生蒲黄10g。14剂。【按语】本案患者年高体弱,冠心病心绞痛屡发。临床以痰瘀证候居多,故治疗以瓜蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、川芎、九香虫、砂仁化痰活血温通心营,更以黄芪、党参、太子参合麦冬、百合、酸枣仁、知母益气养心、清化虚热,后加葛根、片姜黄、蒲黄加强活血宽胸之功,全方扶正祛邪并举、寒热并进,迅速取效。案二:周某某,男,52岁。冠心病(心绞痛)。初诊(2009-3-19):近两月来心前区阵发性绞痛,持续时间短暂,胸闷心慌,胃痛头昏,大便成条,日行5次,肠鸣,腿软,心脏彩超提示:“左室舒张期顺应性减退”,甘油三脂2.13mmol/L,舌苔黄薄腻,质暗隐紫,脉细弦滑。病机属心胃同病,心营不畅。药用:葛根15g,川芎10g,生楂肉12g,丹参15g,砂仁3g,党参10g,焦白术10g,茯苓10g,炙甘草3g,石菖蒲10g,娑罗子10g,甘松10g,白檀香3g。二诊(2009-5-21):心绞痛稳定未发,大便溏烂,日行5~6次,易汗,隐有腹痛肠鸣,舌苔黄薄腻质暗,脉细。药用原方去白檀香,加煨木香5g,川连3g,炒黄芩10g。药后稳定遂停药半年余,期间心绞痛发作较少,有时胸闷,胃脘痛胀,间有嗳饱,据此继续调治到2010-4-1,病情稳定。【按语】本案病机属心胃同病,心营不畅。初诊用丹参饮、四君子汤加葛根、川芎、石菖蒲、娑罗子、甘松,药后心痛未再发作,后见肠鸣腹痛,遂加木香、黄芩、黄连,风疹瘙痒加地肤子、苍耳草、藿香,其中苍耳草一药,祛风化湿,类似于有抗过敏作用,为周老所习用。5、讨论本文总结周老辨治冠心病的临床经验是基于中医整体观,重视冠心病复合病机为患,善于采用复法制方。以心的病机以心营失畅为核心,有以气阴两虚为主者,有以肝肾阴伤为主者,也有以胸阳失旷为主者,但病理因素涉及郁、痰、瘀、湿热、瘀热等方面不同兼夹复合。制方多用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、六君子汤、丹参饮、生脉饮、香附旋复花汤等成方复法合方制方。对于针对兼症用药,颈僵加用葛根,失眠加熟枣仁或夜交藤,足肿或下肢浮肿加天仙藤、泽兰,肠鸣腹痛加木香、黄芩、黄连,风疹瘙痒等过敏症状时加地肤子、苍耳草、藿香等。由此可见,针对冠心病,周老[2,3]主张“既辨证又辨病”、“既应以常规常法为基础,更须重视变证、变法,才能提高临床疗效”等观点非常切合临床实际。以复合病机为核心,突出病位、病性和病理因素之间的复合与兼夹,采用复法制方,既体现病证结合,又突出中医整体观和辨证论治特色优势。(本文承蒙周仲瑛教授指导,特致感谢!)参考文献:[1]周仲瑛,周学平主编.中医病机辨证学.北京:中国中医药出版社,2015[2]李七一,唐蜀华.周仲瑛治疗冠心病经验简介.南京中医学院学报,1994,10(3):22-23[3]叶放,周学平,吴勉华,等.周仲瑛教授“复合病机论”探析[J].南京中医药大学学报,2010,26(4):241-245.
国医大师周仲瑛教授(以下称周老)从事中医内科医、教、研工作60余年,倡导要“活化辨证论治”,将病机作为理论联系实际的纽带和通向论治的桥梁,提倡辨证应首重病机,提出病机辨证十三条,连同早年发表“脏腑病机术语类证鉴别”、出版《中医病机辨证学》等专著,共同构成周老病机辨证学术思想框架。在五脏病机中,周老对肝肾同病者,常以“肾虚肝旺”概括表述其病理特征。本文对“肾虚肝旺”病机的理论基础进行探讨,并结合周老验案以作证。1、肾虚肝旺的生理基础中医学将人体五藏配五行,其中肝为木,肾为水,水生木,肾为肝之母,即肝肾之间的五行关系为母子相生,是指肾对肝的资生、促进和助长。母病及子是指五行中的某一行异常,累及其子行,导致母子两行皆异常[1]。就肝肾两脏关系而言,《素问·阴阳应象大论》谓:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝,肾主耳”[2],但二者究竟有何密切关系尚未形成共识。明代李中梓在《医宗必读·乙癸同源》中方首次提出“乙癸同源,肾肝同治”[3],使肝与肾之间的关系得以明示。通过复习文献可知,历代医家对肝肾同源的认识主要包括以下几个方面:①精血同源:肝藏血,肾藏精,精血皆由水谷之精化生和充养。②藏泄互用:肝主疏泄,肾主封藏,二者之间存在着相互为用、相互制约的关系,肝气疏泄可促使肾气开合有度,肾气闭藏可防肝气疏泄太过。③中医经络学指出足厥阴肝经与足少阴肾经皆循行于身体内侧,并交会于输穴“三阴交”,且同隶属于冲任[4]。④共寄相火:金元时期朱丹溪在论述“相火”时认识到:“具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水也。胆者肝之腑,膀胧者肾之腑,心包络者肾之配,三焦言司肝肾之分,皆阴而下者也”[5]。⑤共调阴阳。肾藏內寄元阴元阳,肾阴肾阳为一身五脏阴阳之根本,肾阴滋养肝阴,肝藏主司藏血之职,肾阳温煦肝阳,肝藏才能完成疏泄之用,因此,肝之阴阳与肾之阴阳之间互制互助才维持人体阴阳之间的相对平衡状态。2、肾虚肝旺的病理基础肝肾两脏在病理上相互影响,主要表现为肾不藏精与肝失疏泄、肝肾之阴阳之间的密切关系,肝肾同病的病理特征是“肾虚肝旺”,其基础在于肾易虚、肝易旺。2.1肾易虚肾所藏精气是构成人体、维持人体生命活动必不可少的基本物质,能促进人体的生长、发育、生殖。尤其是生殖之精,由父母两精相合而成,是构成胚胎发育的原始物质,终生只此一次,一旦耗泻,不易培补,况且,肾中精气随年龄的增长(生、长、壮、老、已)存在自身衰减的过程。基于肾易虚、多虚、少实的生理病理特点,北宋·钱仲阳在其《小儿药证直诀》中指出:“肾有真水,有补而无泻”[6],尽管后世医家对此尚有疑义,但终究比较客观的概括了肾藏精、精易虚的主要临床特征。2.2肝易旺肝为刚脏,体阴而用阳,喜条达而恶抑郁。肝属木,具木之生发、伸展特性,位居东方,通于春气,又为阳气之生始。肝司疏泄,以气为用,气机调畅,则人情志调畅,全身气机协调,各脏腑功能正常运作。肝藏血,以血为本,肝血充盈则可濡养全身。肝藏象的体阴和用阳彼此相辅相成,互依互制。肝藏血为疏泄的物质基础,而疏泄则是藏血的功能表现,肝气、肝阳常为有余,《小儿药证直诀》中同时指出:“肝有相火,有泻而无补”[6]。在病理上,王旭高曾谓:“肝气、肝风、肝火三者同出而异名”,肝之体用无论虚实,都会引起肝之疏泄异常,后者有肝气、肝风、肝阳之不同侧重,但其本则一,此正是“肝无补法”的主要依据。《黄帝内经》一方面强调五藏以肝“为最贵”,另一方面又以肝为“最其下”,后者即是所谓“肝为五脏之贼”之意。《知医必辨》谓:“人之五脏,惟肝易动难静,其他脏有病,不过自病……惟肝一病,即延及他脏”,即使临床见有肝之“体”虚(如肝血虚、肝阴虚、肝气虚、肝阳虚等)或肝之“用”虚(如肝气虚、肝阳虚),但从肝之“用”而言,病理上仍不能离开肝气、肝风、肝阳三者。明乎此,才可了然魏玉煌研制一贯煎之本意。2.3“肾虚肝旺”病机的形成机制首先,从肝木肾水为母子相生关系而言,水生木,水为母,木为子。“母病及子”通常表现为肾阴不足,不能滋生肝木,导致肝阴亦虚,肝气、肝阳相对偏亢,内生肝风、肝火,表现为“肾虚肝旺”;“子病及母”常见如肝木疏泄太过,肝阳偏亢,肝热或肝火上炎,多易耗伤肝肾之阴,而致“肾虚肝旺”。诚如《景岳全书》谓:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”[8],指出肾阴除了滋润、濡养本脏的作用,同时对肝阴也有滋生的作用;肾阳除了熏蒸、温煦、激发本脏,也对肝阳起到资助的作用,即所谓“肝阳根于肾阳,肝阴必待肾阴”。其次,从肝肾藏泄互用关系而言,朱丹溪在《格致余论.阳有余阴不足论》中说:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”[9],则表明了肾主封藏是对生命活动的潜藏一面,肝主疏泄是对生命活动的升发一面。近年来,有人研究认为成体干细胞是先天之精的物质基础,肝肾同源与以“下丘脑-垂体”为核心的“神经-内分泌-免疫”网络相关[10],因此,肝肾藏泄互用的关系不仅体现在维持人体正常生殖功能方面,更广泛的生理意义体现在维持人体正常的生长发育及机体疾病或损伤后的修复过程。这些认识,为我们进一步探讨两脏在生理病理上的联系即肾易虚和肝易旺是肾虚肝旺病机发生学基础。此外,无论肾阴虚还是肾阳虚或肾之阴阳失调之人,久病则每多因病而郁,而伴有肝气郁结证候,也能形成肾虚肝旺。如临床常见更年期女性患者既有肝肾阴阳失调证候,又有肝气郁结或肝郁化热表现,滋肾平肝法是常用有效治法。或如脾肾两虚、肝肾阳虚患者,因病而郁或动风者并非少见。3、肾虚肝旺病机是对肝肾同病临床特征的高度概括周老所谓“肾虚肝旺”病机是对肝肾同病时的肝肾阴阳失衡状态临床特征的高度概括,揭示了临床常见在肾阴虚、肾阳虚或肝肾阴虚、肝肾阳虚的同时,伴有肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动或肝火上炎等肝肾两脏阴阳或藏泄失衡的一种复合病机状态。我们在研究分析周老临床病案时,发现“肾虚肝旺”常见有以下不同类型:①肝肾阴虚,肝气郁结。又称为“肾虚肝郁”、“阴虚气郁”。②肝肾阴虚,肝阳偏亢,又称为“水不涵木”。③肝肾阴虚,肝风内动。④肝肾阴虚,肝火偏旺。⑤肾阳虚弱,肝气郁结。⑥肝肾阳虚,肝风内动。在此基础上,或伴有心肾不交、肺肾同病、脾肾同病、肝脾两伤等,或兼夹痰、湿、水、饮、瘀、燥、热、火、毒等病理因素,基本治法是滋肾平肝法。4、周仲瑛教授从肾虚肝旺辨治疑难病验案举隅4.1免疫性肝损伤案杨某,女,57岁。2005年11月14日初诊:2004年2月因恶心纳差,四肢乏力至当地医院诊治,诊断为免疫性肝功能损害。就诊时症见:右后背痛,恶心欲吐,纳谷不馨,疲乏无力,每晚燥热,口干口苦,盗汗,两腿酸软无力。小便偏黄,大便干结,1-2日一行。舌苔薄黄舌尖暗红中有裂纹舌质质紫,脉小弦滑。证属肝肾阴伤,湿热瘀郁,拟滋阴疏肝,清热化湿。药用:北沙参10g,麦冬10g,生地12g,枸杞子10g,川楝子10g,当归9g,秦艽10g,茵陈蒿12g,炙鳖甲12g先煎,丹皮参各10g,垂盆草30g,合欢皮15g,老鹳草15g,雷公藤5g,银柴胡6g,苦参10g,苍耳草15g。2005年11月21日二诊:药后口干有明显好转,大便转畅,仍诉睡眠差,药已奏效,原方加功劳叶10g,白薇12g,知母9g,夜交藤20g。继续间断治疗至2006年3月16日患者病情稳定。4.2腹主动脉瘤案仇某某,男,86岁。2005年5月20日初诊:去年体检发现腹主动脉瘤,腹部有搏动感,头常昏痛,口干,大便或秘或烂,尿急欲便,寐差,纳差,苔薄黄腻质暗红有裂,脉弦兼滑。既往有高血压史,BP:168/96mmHg。辨证为肝肾阴虚,肝阳偏亢,兼有瘀热。药用:天麻10g,潼蒺藜10g,白蒺藜10g,菊花10g,川芎10 g,炙女贞10g,旱莲草10g,赤芍10g,丹皮10g,大生地12g,淮山药10g,山萸肉10g,枸杞子10g,丹参12g,炒谷芽10g,炒麦芽10g。2005年7月15日二诊:药后见食纳欠馨,寐差,听力下降,口干,大便或干或稀,苔黄质黯红,脉弦滑。药用:天麻12g,潼蒺藜12g,白蒺藜12g,大生地10g,制首乌10g,枸杞10g,太子参10g,楮实子10g,焦白术10g,茯苓10g,炙甘草3g,淮山药12g,穞豆衣10g,熟枣仁15g,丹参12g,炒谷芽10g,炒麦芽10g。如此持续服药治疗,随访至2006年10月,患者病情平稳,诸症状均有改善。4.3肝豆状核变性案范某,男,19岁。1996年5月24日初诊:一年来,患者经常两手不自主抖动,并有身体晃动。经西医确诊为“肝豆状核变性”。症状在紧张后加重,经常头昏,后脑时痛,语音不清,步履困难,饮食、咀嚼不利,情绪易于激动,口稍干,手心热,苔薄黄,质偏红,唇红,脉细数。肝肾阴虚,内风暗动。药用:生地15g,大麦冬10g,赤芍20g,白芍20g,川石斛15g,白薇15g,炙甘草5g,丹皮10g,广地龙10g,炙全蝎6g,炙僵蚕10g,炙鳖甲15g先煎,牡蛎30g先煎,炙龟板15g先煎,阿胶10g烊化,7剂。1996年5月30日二诊:药后手足抖动较前减轻,口干不著,手心发热,语言欠爽,苔薄质暗,唇红,脉细弦滑。继守原法。上方加炙水蛭5g,30剂。1996年8月12日三诊:药后手抖晃动已不明显,但蹲后起立比较困难,头晕,构音困难,手心灼热,苔薄中黄腻,质红,脉细弦。肾虚肝旺,内风暗动,仍当育阴潜阳,滋液息风。上方加陈胆星6g,熟枣仁15g,80剂。1996年11月2日四诊:药后病情基本稳定,抖动不著,语言转清,口干减轻,汗出减少。苔薄黄腻,舌尖边红,脉细弦滑。拟滋肾养肝,育阴潜阳,息风和络再进。上方去丹皮、全蝎;改陈胆星10g,熟枣仁20g。4.4失明案刘某某,女,55岁。2007年7月16日初诊:6月20日午后,突然左目失明,眼科检查为眼底动脉栓塞,心慌不能平卧,下肢时有浮肿,血压血脂临界。苔黄质暗红,脉细。辨为肾虚肝旺,阴伤火炎,络热血瘀。药用:生槐花12g,车前子10g包煎,泽泻12g,炙鳖甲12g先煎,水牛角片15g先煎,赤芍12g,丹皮10g,生地15g,玄参10g,夏枯草15g,菊花10g,炙女贞10g,旱莲草12g,地锦草15g,生石决明30g先煎,益母子10g包煎,决明子12g,青葙子10g。水煎服,日1剂。2007年7月30日二诊:左目视物仍不清,尿有热感,食纳良好(可能与静滴地米有关)头昏寐差,腹胀,腿足肿胀。苔黄质黯,脉细。视网膜中央动脉栓塞。药用:原方加山栀10g,黄连3g,制香附10g。水煎服,日1剂。另:三七粉60g,1.5g,每日两次。如此调治随访至2007年11月5日,均在初诊方基础上,根据出现的兼杂症状,进行加减调理,目涩、视物模糊等症状缓解。4.5胆囊息肉案徐春花,女,48岁。2008年5月23日初诊:近来腰背酸冷,经行先期5天,带下不多,面部褐斑,淡黄质暗紫,细滑。查有胆囊息肉,宫颈小结节。辨为肝肾阳虚,肝气不疏,夹有瘀热。药用:醋柴胡5g,赤芍10g,当归10g,制香附10g,广郁金10g,桑寄生15g,炒杜仲12g,金毛狗脊10g,川断15g,生苡仁15g,生蒲黄10g包煎,土茯苓20g,仙灵脾10g,巴戟肉10g,淡苁蓉10g,炙鳖甲10g,炮山甲6g先煎。如此间断服药治疗半年余,患者月经规律,胆囊息肉、宫颈小结节未增长,其他症状均有改善。4.6高血压病案潘某,女,63岁。初诊:患原发性高血压病20余年,常服中药治疗,但控制不满意,血压波动于170~202/100~125mmHg之间。目前头昏胀,视糊,左侧目睛转动灵活,左足清冷不温,左臂乏力,难持重物,肢麻,腿足酸软,足底酸痛,舌苔薄、质淡,脉细。证属肾阳亏虚,肝失温养,风木内动,气血失和。处方:巴戟肉、川芎、当归各10g,炒杜仲、桑寄生、生地各15g,天麻、鸡血藤、怀牛膝各12g,灵磁石25g先煎。日服1剂。如此调治3月余,血压趋于稳定,守法巩固,此后继续随访4年,血压始终在正常范围内。5.结语就五脏关系而言,五脏对人体在生理上的作用并非并列关系,比如前人有谓:“肾为先天之本”,“脾为后天之本”、“心为君主之官”,今人更有人提出“肺脾共为后天之本”之说,更有“肝为五藏之贼”和“五藏贵肝”等,这些从不同角度对五脏功能地位的认识为后世医家的学术争鸣埋下伏笔。其中,肝肾两脏的关系最为特殊,但前人每宗“肝肾同源”、“肝肾同治”表述二者的关系,通过本文探讨表明,周老提出的“肾虚肝旺”这一病机新术语提纲挈领的概括了两脏在病理上的密切联系和临床特点,对指导临床更具有重要意义。(本文承蒙周仲瑛教授指导,特致感谢!)参考文献:[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2002,53.[2]郭霭春.黄帝内经素问校注语译[M].天津:天津科学技术出版社,1982,36.[3]包来发.明清名医全书大成·李中梓[M].北京:中国中医药出版社,1999,85.[4]王耀光.“肝肾同源”论初探[J].中医杂志,2008,48(1):5-7.[5]朱震亨.格致余论[M].北京:中国中医药出版社,1995,699-670.[6]钱乙.小儿药证直诀类证译注[M].山西:山西科学教育出版社,1986,2.[7]张喜德.肝为刚脏柔脏刍议[J].陕西中医学院学报,1998,21(2):11.[8]李志庸.明清名医全书大成·张景岳[M].北京:中国中医药出版社,1999,907.[9]周喜民.金元四大家医学全书[M].天津:天津科学技术出版社,1994,918-919.[10]陈攀,徐志伟,敖海清等.“肝肾同源”理论研究现状的概述[J].北方药学,2013,10(2):69.
颅内肿瘤通称为脑瘤,由于颅内空间有限,不论其性质是良性还是恶性,都会使颅内压升高或压迫脑组织,导致中枢神经损害,出现头痛、呕吐、视物模糊、癫痫等症状,甚则危及患者生命。目前西医主要采用手术配合放、化疗等方法,但难以满足临床疗效的需要。周仲瑛教授(以下称周老)为首届国医大师,世界非物质文化遗产“中医诊法”国家级代表性传承人之一,从事中医内科医、教、研工作70年,擅长诊治急症、疑难病症,有胆有识,屡起沉疴。临床精于辨证论治的灵活性,主张辨证应首重基本病机,构建了以病机辨证为核心的辨证论治体系,对于提高中医应对疑难病临床能力具有重要意义[1-3]。多年来,其门诊经治颅内肿瘤患者颇多[4-7],疗效突出。本文通过对国医大师周仲瑛教授经治134例颅内肿瘤病例的深度分析研究,结合典型病案分析,总结出周老以病机辨证为核心的临床经验及学术思想,以飨同道。1.病证结合,重视“病机辨证”辨证论治是中医的主要特色与优势。随着现代科学的发展,西医能够诊断明确的疾病日臻增多,以治愈疾病为目标和疗效评价标准是当前临床的主要特点,因此,中西医“病证结合”模式成为近年来学术关注的热点之一。近年来的病证结合模式主要包括“辨证为主、辨病为辅,辨病为主、辨证为辅,无证可辨、根据理化检查辨别,无病可辨、根据症状辨证,舍病从证、舍证从病及综合治疗”等[8]。一般认为,辨病多侧重于疾病病理变化全过程的认识,强调疾病固有的病因、病理变化规律;辨证侧重于疾病阶段病情状态整体的认识,强调不同机体的功能状态对疾病反应的差异性及其阶段性。二者实质上属于纵横两种不同视角。周老认为:临床应以辨病指导辨证,以辨证充实辨病,能够实现纵横两个治疗目标之间相辅相成,相得益彰。由于疾病轻重、急缓不同,某一疾病过程中“证”的类型的多少并不固定,但其基本病机往往贯穿疾病的全过程,因此,通过疾病发病特点、临床疗效佐证和依据名医临床实践经验,或进行临床病机证素分布规律的流行病学调查等途径,可以确立疾病基本病机,进而确立疾病的基本治则治法,可以指导临床,提高辨证论治的水平。保证疾病治疗过程中治疗的原则性和方向性,使辨证论治既能解决疾病现阶段的主要矛盾,又能兼顾疾病全过程的基本矛盾。“病证结合”模式主要适用于那些西医已经能够诊断清楚的常见疾病,过去几十年来,有关疾病指南多将一病分设若干证型进行施治,其缺陷是所设立的若干证型之间的密切关联、兼夹与转化关系难以得到充分体现,这客观上使得以病分证论治为特色的“病证结合”模式中的“证”陷入孤立、静止而表现为“方证不合”的尴尬境地,有时反而不如一病一方辨病治疗的疗效更优,其原因在于将一病的孤立的分为若干证型,导致对疾病“基本病机”这一疾病全过程中的基本矛盾难以得到有效的针对性治疗。因此,经过多年的思考与临床探索,周老提出在病证结合模式中应首重基本病机分析,采用病机辨证新思路。2.脑瘤的基本病机为“肝肾亏虚,风痰瘀阻,清阳失用”中医古代文献中并无脑瘤病名的记载,其临床表现较为复杂,在祖国医学中分别归属于“厥逆”、“头痛”、“癫痫”、“呕吐”、“眩晕”、“痿证”等范畴。古代医学文献在头风、真头痛、厥逆、癫痫等疾病中有类似症状的描述,如《灵枢·厥病篇》曰:“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。”《素问·奇病论》曰:“髓者以脑为主,脑逆故令头痛。”《素问·五脏生成》曰:“头痛巅疾,上虚下实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。”《中藏经》:“头目久痛,卒视不明者,死。”周老经过多年来的大量临床实践,认识到脑瘤的基本病机是“风痰瘀阻,肝肾亏虚,清阳失用”。其病性为本虚标实,本虚以肝肾亏虚为主,涉及气阴两虚、气血不足、脾肾两虚等;而标实以风痰瘀毒为主,涉及火热、湿热等;多为病变局部为实,整体表现为虚。其病位虽然在脑,但与肝、肾密切关联,涉及心、脾胃等脏腑。病理因素虽然主要是风、痰、瘀、毒诸邪,但与火热、络热、痰热、气血津液失调密切相关。我们通过病案分析发现,脑瘤患者的禀赋有强弱,发病年龄有大小,病程有早晚,病情有轻重,病势有缓急,经治手段有异同,其病机虚实之间、标本主次呈现动态变化。除基本病机外,尚可见有气阴两伤、痰瘀上蒙、风痰上扰、瘀热阻窍、肾虚肝旺等,或痰瘀阻络、内风暗动(或内风上扰)、气血不足、湿热内蕴、风火上炎、湿热中阻、痰瘀郁毒、风痰热毒瘀阻、癌毒走注、风痰瘀毒上蒙、腑气失调、颅脑水瘀、络热血瘀、脾肾两虚、肝胃不和或胃气上逆等不同兼夹病机,甚至在某些阶段这些兼夹病机可能成为主要矛盾。周老经验认为,脑瘤初起,多以风痰瘀阻脑窍为标,由于其常易化热、酿毒,表现为风火上扰、郁热伤阴、瘀热阻窍、风痰瘀毒上蒙清窍等,皆可致清阳失用。病程既久,肾虚肝旺,内风暗动;若为年老体弱,或经手术放化疗等药毒所伤,则发展为气阴两虚,脾肾两虚;“风善行而数变”,内风夹痰走窜,风痰瘀滞经络;“血不利则为水”,风痰瘀阻合并水毒阻窍;恶性脑瘤,尚有癌毒走注,可见饮停胸胁、癌毒袭肺等变证;久病则多见气血阴阳俱损,呈现大虚大实状态。3.谨守基本病机,以基本方为基础,随病机变化加减用药法前来周老门诊求治的脑瘤患者,无论是曾经西医理化检查明确诊断,或经过手术、或放化疗等,或未经任何治疗,周老将其共性的基本病机都用“肝肾阴虚、风痰瘀阻、清阳失用”概括。其中,肝肾亏虚为本,风痰瘀阻为标,清阳失用为果,无论肝肾亏虚还是风痰瘀阻,甚至后期的气阴两虚等均可导致清阳失用。由此可见,除非患者在某阶段出现特殊新的情况临时治其标,否则,对于本病的整个过程中都应紧紧围绕这一基本病机开展辨证论治。抓住了基本病机,也就有了针对疾病治疗基本方向。以基本病机为核心的治疗方向,依据病机证素中的标本主次、轻重缓急,在选方用药上有所侧重,并随病机兼夹、复合与转化特征而随机用药,使得疗效实现最优化。依据对周老经治的134例脑瘤患者病案数据库中用药规律的研究,将病案中用药频次超过85%的药物,结合基本病机,并在进一步请教周老的基础上,确立本病基本方,其核心组成为炙僵蚕、制南星、泽兰、泽泻、炙全蝎、泽漆等13味。方中炙僵蚕、制南星等针对风痰而设;炙全蝎等重在熄风通络止痛;泽漆等针对癌毒郁滞而设;泽兰泻针对瘀热水停窍痹而设,又能疏肝等。全方13味药物多为一药多效,辛、咸、苦、甘、寒、凉、温、热并用,升清降浊、祛邪扶正,复法制方,切合复合病机。基本方组成注重把握脑瘤之风痰瘀三者之主次,总体而言是祛风化痰重于活血化瘀,显示周老认为脑瘤风痰瘀阻病机中风痰重于血瘀,盖脑为髓海,脑瘤之有形之邪的性质首先属于“痰”。周老在临证时,临证之际可根据病机主次,以基本方中药物为基础,依据病机证素的兼夹、复合与转化,随证加减,如以肝肾阴虚为主者,酌加生熟地黄、旱莲草、女贞子、山萸肉;阴虚内热明显者,酌加功劳叶、黄柏、知母、生地黄、炙龟板、玄参、白薇、牡蛎;风痰上蒙者,酌加天麻、白蒺藜、川芎、重用葛根、石菖蒲;瘀热里结,腑气失调者,酌加大黄、水蛭、桃仁、地鳖虫、全瓜蒌;瘀热互结者,酌加水牛角片、赤芍、丹皮、生地,或加白薇、炮山甲;痰瘀互结,颅内肿块难消者,酌加用炙鳖甲、地鳖虫、炮山甲、牡蛎、海藻等。其次可依据主症加减,以呕吐为主者,配用旋覆花、代赭石、橘皮、竹茹、姜半夏等;头痛明显者,加川芎、片姜黄,甚者加穿山甲,或加制川草乌;以肢体麻木,功能障碍者多加鸡血藤、片姜黄、怀牛膝等;痰多者,加竹沥水或猴枣散;邪毒正盛,正气尚旺者,加炙马钱子。4.标实急于本虚,祛邪先于扶正周老认为:中医对任何肿瘤的治疗原则无非包括“祛邪”与“扶正”两个方面,尽管目前各家有以扶正为主,有以祛邪为主,或扶正祛邪并重者。但就脑瘤所表现这一“有形”之实质性病变特点而言,针对其“肝肾阴虚、风痰瘀阻、清阳失用”这一基本病机特征,滋养肝肾以培其本固然重要,但熄风化痰祛瘀解毒散结以治其标更为首要治法,体现出周老辨治脑瘤是以“祛邪先于扶正”为学术思想。对此,可从以下三个方面解读:首先,滋养肝肾或益气养阴,能够提高病体免疫力,提高祛邪药物的有效性,减轻其毒副作用,“留得一分正气,便有一分祛邪之机”,扶正以留住或恢复正气,以冀正气相对充足,使得抗癌消结带来机会。但另一方面,较之于扶正,祛邪有利于抑制、缩小、消散有形之瘤体,畅通痹阻之经络,改善头目胀痛、手足不利等主要证候,反过来又给匡扶正气带来一线之生机。其次,周老认为古人所谓积聚当分初中末三期治疗的原则,实际上也是一个相对概念。目前可以通过CT、MRI等检查手段可以较为早期的发现肿瘤的客观存在,比起古人所见而言,此时患者的正气仍然处于相对充足的大好时机,徒扶正气未必能够控制病情进展,相反,愈是早期能够给予祛邪,控制痰瘀互结之瘤体,不至于邪毒对正气的进一步耗损,发展为至虚至实的不良境地。第三,从脑瘤临床多以头痛、头胀、头昏、目胀、视糊、泛恶、癫痫,甚则神昏,以及手足经络痹阻而不利等为主要表现而言,以“邪气实”为主要矛盾,徒补其虚,这些证候常反而逐渐加重。因此,基本病机中的肝肾阴虚为本、为缓,风痰瘀毒郁滞清窍为标、为急,治疗应首重祛邪,祛风化痰、活血散结、解毒通络以治其标,实为治疗过程中的关键环节。5.病案举例夏某,女,11岁,脑脊索瘤。初诊(2009-04-01)。2年来出现癫痫样大发作5次,发时神志不淸,咬牙抽搐,并有呕吐,约4、5分钟后稳定,10多分钟后意识转清。用脑作业时头昏发胀,视力下降,视物模糊,饮纳二便正常。苔黄薄腻质红,脉细滑。头部MRI:“斜坡及蝶窦内异常信号占位,多考虑脊索瘤,骨源性肿瘤不除外”。(2009-3-9华中科技大学附属同济医院)。脑电图(-)。辨证:肝肾亏虚,内风火痰,瘀阻清空。处方:制白附子lOg,制南星1Og,炙僵蚕10g,炙全蝎5g,白薇12g,泽兰泻各12g,天麻10g,炮山甲5g(先煎),大生地12g,川石斛10g,丹参12g,白毛夏枯草10g,泽漆10g,广地龙10g,葛根10,知母6g。14剂,常法煎服。二诊(2009-04-29):药后尚平,低坐位时起立头晕,活动过量后两膝酸痛,苔脉如前。守法观察。处方:2009-4-1方加鸡血藤15g,制黄精10g。28剂,常法煎服。三诊(2009-05-27):近来癫痫未发,头晕头痛减轻,寐醒喷嚏鼻塞,食纳知味,近月月经2潮,量偏多。舌苔薄黄腻尖边红,脉细滑。处方:2009-4-1方去炮山甲,加川芎10g,生芪15g,苍耳草15g,鸡血藤10g,制黄精10g。28剂,常法煎服。患者每月按期复诊,癫痫未见发作,治疗在2009-4-1日方基础上随症加减。四诊(2010-01-06):癫痫稳定近1年不发,头无昏痛,但小便较频,头额痤疮仍多,刺痒,时见脓点,二便尚调,口干,经潮正常。苔黄薄腻质红有芒刺,脉细。处方:2009-4-1方加炙女贞子10g,旱莲草10g,天葵子15g,地肤子15g,石菖蒲12g,土茯苓25g,50剂,常法煎服。按语:本例患者原发病为脑脊索瘤,以癫痫频繁发作为主要临床表现。癫痫相当于中医学的痫病,俗称“羊痫风”,又称“痫证”、“癫疾”。本病病位在脑,主要病机为脏腑功能失调,风痰瘀血蒙蔽清窍,扰乱神明,病情迁延顽固。病理性质为本虚标实。《内经》称本病为“胎病”,由此可见,癫痫的发生与先天不足有关。周老根据临床表现结合舌脉辨证为:肝肾亏虚,内风夹痰,瘀阻清空。以牵正散,白薇煎为主方加减化裁。牵正散出自《杨氏家藏方》,功能祛风化痰通络;白薇煎源自《春脚集》,功能透邪祛瘀,通行血络。两方相配,辅以天麻,制南星,丹参,广地龙,针对风痰瘀三个病理因素,起到了祛邪通络的作用。同时配伍大生地,川石斛,知母养肝肾不足。白毛夏枯草、泽漆为周老针对脑瘤辨病用药。葛根升清,引药上行。在治疗过程中患者曾出现月经量多,去炮山甲;面部座疮,加用天葵子、地肤子、土茯苓;全方标本兼顾,辨证辨病相结合,药物组合有序,随访一年癫痫未见发作,治疗有效。(本文承蒙周仲瑛教授指导,特致感谢!)参考文献:[1]周仲瑛,周学平.构建辨证论治新体系(上)[N].中国中医药报,2011.04.20(004).[2]周仲瑛,周学平.构建辨证论治新体系(中)[N].中国中医药报,2011.04.21(004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中医学的思想、理念与方法不仅可以服务于医疗本身,还可服务于社会服务于百姓生活中的方方面面。比如近年来各种形式的美容院的生意兴隆即彰显了社会需求的一面,但非法使用各种药物(既有西药也有中药)导致毁容者则常见于各种媒体。我在门诊中常能听到不少患者说正在进行食疗、足疗、按摩、药浴等疗法以养生保健或美容。如何看待这些中医药相关(招牌多为名著、名医或祖传秘方之类)理念与疗法的普及或说社会化?这些是否属于中医药行业范围?推广也罢、监管也罢、规范也罢,的确一言难尽,本文介绍一例因美容所致“药疹”案,供同道分享。1、病例介绍江某,女,37岁,马鞍山市人。初诊(2014-6-30):两年来时常进行多种美容(美白、祛斑)——具体疗法不详,五个月前(春节前)因之造成面部(唇周、鼻周、眼周、面颊)、耳后、颈周多处大片斑丘疹,局部瘙痒、烘热不已,反复多处求治5月余未见效果,并有逐渐蔓延扩大之势,无奈带起面罩仍羞于见人。刻下:面部尤其是唇周大片鲜红色出血样斑丘疹,瘙痒,伴有心烦,寐差,饮食不香,口干欲饮,饮不解渴,大便偏干,晨起鼻腔热气,月经量少,经前腹痛,白带色黄有异味,舌苔黄腻舌边暗,脉细滑。病机总属药毒损伤,瘀热在里,风湿热毒上扰。药用:制水牛角片20g先煎,生地黄20g,丹皮10g,赤芍15g,黄芩10g,生石膏30g先煎,地龙10g,乌梅15g,生地榆15g,,炒槐花20g,徐长卿15g,白鲜皮25g,地肤子20g,蝉衣10g,苏叶梗各10g,荆芥炭10g,海桐皮10g,浮萍12g,白蒺藜20g,甘草10g,7剂。二诊(2014-7-7)药后大便不实,日行两三次,面部皮肤颜色略有好转,但仍然瘙痒,入晚加重,口干改善,寐差,仍有心烦,饮食不多,舌苔薄黄腻舌质偏暗,脉细滑小数。病机仍属瘀热在里,动风犯肺,内扰心神。治疗予清化瘀热、祛风泻肺为主。药用:生地黄15g,丹皮10g,赤芍10g,地骨皮15g,炙桑白皮15g,白鲜皮15g,地肤子15g,苦参10g,白僵蚕10g,蝉衣10g,黄芩10g,黄连3g,浮萍15g,乌梅10g,炒地榆15g,炒槐花15g,海桐皮12g,夜交藤20g,炒荆芥6g,防风6g,白蒺藜15g,甘草10g,14剂。三诊(2014-7-21)药后面部皮疹完全消失,仍有口干、口苦,时有泛酸,大便不实,夜寐入睡稍差,盗汗,经行量少,舌苔薄腻带燥,舌质不红,脉细小弦。病属肝胃不和,心肝郁热。药用:醋柴胡10g,黄芩12g,法半夏12g,茯神20g,南北沙参各12g,黄连4g,肉桂2g后下,丹皮10g,酸枣仁20打,当归10g,川芎10g,红花10g,夜交藤20g,煅龙牡各20g先煎,白僵蚕10g,蝉衣6g,玫瑰花10g,合欢花10g,冬瓜皮子各30g,白蒺藜15g,甘草10g,14剂。2、体会一般药疹,停药后或吃些抗过敏药物多能慢慢自行恢复,但该例患者何以自春节到就诊时5个多月未能治愈?颇为费解!但我曾见到对激素也过敏的病例,着实显示了人体生命现象中个性化的神秘色彩,做医生也好,从事保健、美容行业也好,其中的风险防不胜防,众所周知。其实,面对皮肤病,中医治疗显然不能走“头痛医痛,脚痛医脚”的路子,皮肤病变仍然是全身病变的外在反应。初诊时综合四诊信息,包括经带情况,判断属于瘀热致病的理由充分,并兼有风、湿、热、毒邪为患,故选用犀角地黄汤加生石膏等,二诊去水牛角、生石膏,加桑白皮、黄连、防风、僵蚕等,又服14剂后皮损完全消失。三诊改从肝胃不和、心肝郁热治疗,佐用凉血化瘀法,以资巩固。本案虽称不上“效如桴鼓”,但能够取得一帆风顺的疗效,作为医生,心亦安也!
临床将局限性斑片状脱发称为“斑秃”,波及头发全部脱落称为“全秃”,若全身毛发均脱落则称为“普秃”,“全秃”和“普秃”可能是“斑秃”的严重形式。已知“斑秃”中的约30~50%在1年内会自然恢复,但有20%左右会发展成“全秃”或“普秃”,而“全秃”或“普秃”的自愈率不足10%。,最近治疗一例“普秃”患者,经过3个多月的纯中药治疗,获得初步理想的疗效,简介如下:1、病例简介患者王某某,男,39岁,警察,徐州市人。初诊(2014-3-17):素有高血压、痛风和痔疮等病史,2008年至2012年期间因“尿隐血、尿蛋白阳性”,在某三甲医院全国肾病重点专科诊断为“IgA肾病”,规范应用甲强龙等药物治疗后,尿常规逐渐改善,逐渐撤减并小剂量激素维持(据述减量至几乎不用的剂量)。近1年来发现毛发逐渐减少变白,开始仅为斑秃,近半年来更发现眉毛、胡须以及汗毛也日渐变白并脱落,诊为“普秃”,在当地医院治疗月余未见明显疗效,转来门诊求治。刻下:胡须、眉毛及周身汗毛几乎全无,头部毛发脱落仅残留稀疏白色毫毛,饮食正常,嗳气,耳鸣,两目畏光,腰酸如折,易感冒,动则易汗,口干,怕冷,大便偏烂,夜尿1次,经常鼻衄,刷牙带血,面部烘热感时作,时有心慌,夜寐不实,舌苔薄黄舌质偏红有裂,右脉细弱左脉细弦滑。病机总属肺脾两伤,肝肾阴虚,湿热瘀滞。药用:生黄芪30g,生熟地黄各25g,黄精10g,旱莲草25g,侧柏叶15g,徐长卿15g,生槐花20g,荠菜花20g,紫草12g,天麦冬各10g,僵蚕10g,蝉衣10g,丹皮10g,仙鹤草30g,黑料豆30g,杜仲30g,仙灵脾15g,补骨脂15g,露蜂房10g,漏芦15g,泽漆15g,土茯苓20g,潼白蒺藜各20g,荆芥炭6g,夜交藤30g,黄柏10g,肉桂6g后下,酸枣仁20g,六月雪15g,苍耳草15g,乌梅炭10g,焦楂曲各15g,14剂。二诊(2014-3-31):药后睡眠基本复常,衄血未作,面部干燥改善,但见矢气频频,大便稀薄,腰酸未能完全缓解,舌苔中后部薄黄舌质有裂纹有齿痕,脉细小弦滑。复查血生化血尿酸602umol/L,查尿微白蛋白>0.1,余项均为正常。药用前方去紫草、天麦冬、僵蚕、蝉衣、泽漆、夜交藤、苍耳草、黄精,加枸杞子20g,何首乌20g,桑叶15g,菊花10g,白花蛇舌草15g,炒白术15g,川芎15g。14剂。三诊(2014-4-16):略四诊(2014-4-30):略。五诊(2014-5-19):略。六诊(2014-6-9):略。七诊(2014-7-2):略。八诊(2014-7-30):最近胡须、眉毛进一步生长、变黑,胡须各处浓密色黑,眉毛新生色黑但尚为偏稀,肢体皮肤汗毛色黑,头发恢复尚不显著。另诉似有晨僵表现明显,咽中有痰不多,大便不爽,舌苔薄黄腻舌质暗红,脉细滑。药用:生熟地黄各15g,桑寄生20g,女贞子15g,旱莲草15g,蔓荆子15g,枸杞子15g,沙参15g,青风藤15g,炒槐花20g,覆盆子15g,生柏叶20g,豨莶草15g,海桐皮12g,桑叶枝各20g,仙鹤草30g,红花10g,黄柏10g,藿苏梗各12g,厚朴10g,姜半夏10g,竹茹10g,香附12g,夏枯草10g,鸡血藤15g,柏子仁12g,青陈皮各5g,生苡仁30g,芦根30g。2、体会目前认为斑秃是一种T细胞介导的毛囊特异性自身免疫性疾病,遗传易感性和环境因素与本病的发生相关,但确切的发病原因仍不清楚。本案患者形体魁梧,但近年来因肾病使用激素治疗,虽“减量至几乎不用的药量”,毕竟人体气血阴阳状态发生了根本的改变,表现在从斑秃到普秃等诸多变化。初诊时考虑病机在于肺脾两伤、肝肾阴虚,湿热瘀滞。二诊时考虑肾脏疾病日久,久服温阳之功的激素药物,肾阴大伤,又值激素彻减,阳气渐耗,故证见阴阳两虚、脾肾虚弱之象。先后天之本俱见不足,精气亏虚,气血阴阳失调,故见有普秃、便溏、腰酸、怕冷等证,治疗应扶正祛邪并重。而经过治疗2个月后开始见效,3个月后胡须、眉毛、周身汗毛恢复近乎正常,惟头发新生尚欠理想,故予继续巩固治疗。纵观整个治疗过程中所选药物,治疗过程中虽有加加减减,但核心都是常用补益肝脾肾之品,书中和文献多有介绍,在此无需多加赘述。不过是处方味数和药量尤大一些而已,常人见到如此组方往往有恐担心起副作用,其实本人也不例外。当下人们常恐何首乌等导致肝损伤——平时我也较少用到该药,治疗期间复查肝肾功能多次均为正常,乃为万幸。巩固阶段,去何首乌,其余诸药剂量也予减量。